Kakovost izvajanja oskrbe v osnovnem zdravstvenem varstvu

Kakovost zdravstvenega varstva je opredeljena kot obseg, v katerem zdravstvene storitve za posameznike in populacije povečujejo verjetnost želenih zdravstvenih izidov in so skladne s trenutnim strokovnim znanjem (1). Donabedian (2) je leta 1966 predstavil konceptualni model, ki je predstavljal okvir za preučevanje zdravstvenih storitev in ocenjevanje kakovosti zdravstvenega varstva. V skladu s tem modelom lahko kakovost oskrbe ocenjujemo s tremi kategorijami: struktura, proces in izid. Pozneje so bili razviti še drugi okvirni modeli (3), vendar vsi temeljijo na teh treh kategorijah. Namen tega članka je predstaviti ključne elemente izvajanja primarnega zdravstvenega varstva glede na dokaze o njihovem učinku na kakovost in uspešnost.

KAKOVOST ZAGOTAVLJANJA PRIMARNEGA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA

Dostopnost, kontinuiteta, celovitost in koordinacija so procesna področja, ki označujejo moč primarnega zdravstvenega varstva (4). Obstajajo trdni dokazi, da so ti elementi povezani med seboj ter tudi s kakovostjo, učinkovitostjo, zdravjem prebivalstva, zadovoljstvom bolnikov in stroški (4, 5).

Integracija oskrbe bolnikov

Integracija oskrbe vključuje prvi stik, kontinuiteto (stalnost) in koordinacijo. Stalnost v osnovnem zdravstvenem varstvu opisujejo informacijska, longitudinalna in upravljavska stalnost (4, 5). Usklajevanje vključuje naslednje elemente: sistem vratarja, obseg storitev, povezovanje s sekundarnim nivojem zdravstvenega varstva, povezovanje z javnim zdravstvom in strukturo tima (6). Stalnost oskrbe je povezana s preprečljivimi hospitalizacijami in obiski urgentnih oddelkov ter zgodnjim postavljanjem diagnoz (6–8). Partnerski odnos med zdravniki družinske medicine in bolniki je povezan z manjšo umrljivostjo (8). Stalnost oskrbe je izboljšala usklajevanje oskrbe, izvajanje preventivnih ukrepov in zadovoljstvo bolnikov (6). Izkazalo se je, da je koordinacija povezana z višjo kakovostjo oskrbe in boljšo učinkovitostjo oskrbe. Povezana je tudi z zadovoljstvom bolnikov in nižjimi stroški (6).

Medosebna oskrba

Medosebna oskrba je opredeljena kot sposobnost izvajalca zdravstvenih storitev, da se pozanima o bolnikovih skrbeh in jih razume, da pojasni vprašanja zdravstvenega varstva in po želji sodeluje pri skupnem odločanju (9). Temelji na učinkoviti in empatični komunikaciji, vendar ta koncept presega to; dejansko gre za to, kako se zdravstveni delavci odzivajo na potrebe bolnikov [13], in je kot tak temeljna sestavina kakovostne in učinkovite zdravstvene oskrbe. Zdi se, da je medosebna oskrba povezana z učinkovitostjo in uspešnostjo primarnega zdravstvenega varstva, vendar so jasni dokazi še vedno potrebni (10).

Celostna oskrba

Celostna oskrba opisuje obseg storitev, ki so bolnikom na voljo v primarnem zdravstvenem varstvu. Vključuje sočasno zdravljenje akutnih in kroničnih stanj bolnikov, pa tudi preventivne ukrepe ter spodbujanje zdravja in dobrega počutja (11). Obseg storitev, ki jih lahko primarno zdravstveno varstvo ponudi prebivalstvu, ki ga pokriva, lahko obsega prvi stik in triažo, diagnostične storitve, zdravljenje in nadaljnjo oskrbo, medicinske postopke, preprečevanje in promocijo zdravja, zdravje matere in otroka ter reproduktivno zdravje (6). Ugotovljeno je bilo, da je celostna oskrba povezana z nižjo stopnjo hospitalizacij in boljšim zdravjem. Zaradi preventivnih ukrepov, ki so del celostne oskrbe, je bila oskrba pravičnejša in (stroškovno) učinkovitejša (4). Poleg tega so imeli bolniki bolj pozitivne izkušnje, če je njihov zdravnik družinske medicine ponujal širši nabor storitev, in manj verjetno je bilo, da bodo odlašali z oskrbo (7). Zlasti vloga vratarja je bila povezana z manjšo uporabo zdravstvenih storitev. Po drugi strani pa so bili bolniki s takim načinom dela manj zadovoljni, nekaj dokazov pa je bilo tudi o zamudah pri oskrbi, zlasti pri bolnikih z rakom (12).

Medpoklicna oskrba

Medpoklicno oskrbo, pristop k obravnavi bolnikov v primarnem zdravstvenem varstvu, bi lahko opredelili kot način obravnave bolnikov z integriranim sodelovanjem različnih zdravstvenih delavcev, ki združujejo svoje dopolnjujoče se kompetence in veščine, da bi zagotovili najboljšo možno obravnavo bolnikov in najučinkovitejšo uporabo virov (13). Omogoča, da se oskrba izvaja na podlagi potreb bolnika in ne na podlagi sposobnosti in poklica posameznega zdravstvenega delavca. Obstaja nekaj dokazov, da medpoklicna oskrba izboljša obvladovanje in preprečevanje kroničnih bolnikov, izboljša bolnikovo samooceno lastnega zdravja, zmanjša število obiskov na urgenci in število sprejemov v domove za ostarele (14).

Usmerjenost v skupnost

Usmerjenost primarnega zdravstvenega varstva v skupnost pomeni, da se izvajalci zavedajo potreb skupnosti in se odzivajo z ustreznimi ukrepi za izboljšanje zdravja v skupnosti. To pomeni, da izvajalec primarnega zdravstvenega varstva prevzame odgovornost za prebivalstvo na območju ambulante in ne le za ljudi, ki pridejo na posvet (15). Obstaja nekaj dokazov, da je usmerjenost v skupnost povezana z učinkovitejšimi, pravičnejšimi in uspešnejšimi storitvami primarnega zdravstvenega varstva (16, 17), vendar je potrebnih več dokazov.

TRENUTNI TRENDI PRI PRILAGAJANJU IZVAJANJA PRIMARNEGA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA

Primarno zdravstveno varstvo se že prilagaja izzivom, ki so se pojavili v zadnjih letih. V nadaljevanju so predstavljene nekatere nove (ali izboljšane) prakse primarnega zdravstvenega varstva.

Integrirana oskrba

Integrirano oskrbo lahko opišemo kot skladen in usklajen sklop storitev, ki jih načrtujejo, upravljajo in posameznim uporabnikom storitev zagotavljajo različne organizacije ter vrsta sodelujočih strokovnjakov in neformalnih oskrbovalcev (18). Obstajajo dokazi, da proces in rezultati integrirane oskrbe izboljšujejo kakovost oskrbe in njene izide (18, 19). Integrirana oskrba se bolje odziva na potrebe bolnikov in omogoča oskrbo, osredotočeno na bolnika (20).

Večja vloga bolnikov in negovalcev

Po podatkih SZO (21) bo samooskrba v bližnji prihodnosti glavni način oskrbe za večino kronično bolnih bolnikov. Zato moramo bolnike in njihove negovalce opolnomočiti, da bodo lahko skrbeli zase. Poleg izobraževanja bolnikov in javnozdravstvenih intervencij je ena od obetavnih metod medsebojna podpora (laični svetovalci) (22).

Oskrba glede na bolnikove izkušnje in rezultate

Na voljo je malo dokazov o tem, kako zdravstvene storitve, osredotočene na pacienta, izpolnjujejo njegove potrebe. Vendar se morajo zdravstveni sistemi odzivati na potrebe ljudi (23). To zahteva stalno prilagajanje procesov primarnega zdravstvenega varstva, ki temelji na dokazih.

Racionalna digitalizacija

Digitalno zdravstvo ponuja možnosti za kakovostnejšo, varnejšo in pravičnejšo oskrbo (24). Vendar je treba rešiti številna vprašanja, preden se lahko digitalno zdravje varno uvede v primarno zdravstveno varstvo. To so veliki podatki, pomanjkanje z dokazi podprtih standardov za digitalno zdravje in zasebnost, upravljanje podatkov ter etični izzivi (25).

ZAKLJUČEK

V literaturi se pojavlja vse več primerov novih ali prilagojenih praks primarnega zdravstvenega varstva, ki kažejo na potrebo po ponovnem razmisleku o sedanjem modelu primarnega zdravstvenega varstva. Te spremembe bi lahko vplivale na njegovo kakovost in uspešnost. Izvajati jih je treba na podlagi jasnih in nedvoumnih dokazov, da bi se izognili negativnim vplivom na zdravje ljudi

Prof. dr. Zalika Klemenc Ketiš, dr. med., spec. druž. med.
Inštitut za raziskave in razvoj osnovnega zdravstva
Zdravstveni dom Ljubljana

Literatura

Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: a New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academic Press; 2001.
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. 1966. Milbank Q. 2005;83(4):691–729.
Senn N, Breton M, Ebert ST, Lamoureux-Lamarche C, Lévesque JF. Assessing primary care organization and performance: Literature synthesis and proposition of a consolidated framework. Health Policy. 2021;125(2):160–7.
Kringos DS, Boerma WG, Hutchinson A, van der Zee J, Groenewegen PP. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Serv Res. 2010;10:65.
Haggerty J, Burge F, Lévesque JF, Gass D, Pineault R, Beaulieu MD, et al. Operational definitions of attributes of primary health care: consensus among Canadian experts. Ann Fam Med. 2007;5(4):336–44.
Kringos DS, Boerma WGW, Hutchinson A, Saltman RB, editors. Building primary care in a changing Europe. Copenhagen: WHO; 2015.
Schäfer WLA, Boerma WGW, van den Berg MJ, De Maeseneer J, De Rosis S, Detollenaere J, et al. Are people`s health care needs better met when primary care is strong? A synthesis of the results of the QUALICOPC study in 34 countries. Primary health care research & development. 2019;20:e104.
Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022;72(715):e84-e90.
Beaulieu MD, Haggerty JL, Beaulieu C, Bouharaoui F, Lévesque JF, Pineault R, et al. Interpersonal communication from the patient perspective: comparison of primary healthcare evaluation instruments. Healthcare policy = Politiques de sante. 2011;7(Spec Issue):108–23.
Chichirez CM, Purcărea VL. Interpersonal communication in healthcare. Journal of medicine and life. 2018;11(2):119–22.
Allen J, Gay B, Crebolder H, Heyrman J, Svab I, Ram P. The European definitions of the key features of the discipline of general practice: the role of the GP and core competencies. Br J Gen Pract. 2002;52(479):526–7.
Sripa P, Hayhoe B, Garg P, Majeed A, Greenfield G. Impact of GP gatekeeping on quality of care, and health outcomes, use, and expenditure: a systematic review. Br J Gen Pract. 2019;69(682):e294-e303.
Samuelson M, Tedeschi P, Aarendonk D, de la Cuesta C, Groenewegen P. Improving interprofessional collaboration in primary care: position paper of the European Forum for Primary Care. Quality in primary care. 2012;20(4):303–12.
Wranik WD, Price S, Haydt SM, Edwards J, Hatfield K, Weir J, et al. Implications of interprofessional primary care team characteristics for health services and patient health outcomes: A systematic review with narrative synthesis. Health Policy. 2019;123(6):550–63.
Vermeulen L, Schäfer W, Pavlic DR, Groenewegen P. Community orientation of general practitioners in 34 countries. Health Policy. 2018;122(10):1070–7.
Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit. 2012;26 Suppl 1:20–6.
Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457–502.
Raak A, Mur-Veeman I, Hardy B, Steenbergen M, Paulus A. Integrated care in Europe. Description and comparison of integrated care in six EU countries. Maarssen: Elsevier Gezondheidzorg; 2003.
Yiu KC, Rohwer A, Young T. Integration of care for hypertension and diabetes: a scoping review assessing the evidence from systematic reviews and evaluating reporting. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):481.
Klemenc-Ketis Z, Stojnić N, Zavrnik Č, Ružić Gorenjec N, Danhieux K, Lukančič MM, et al. Implementation of Integrated Primary Care for Patients with Diabetes and Hypertension: A Case from Slovenia. Int J Integr Care. 2021;21(3):15.
WHO. Integrated care models: an overview. Copenhagen: WHO; 2016 [cited 2020 March 30]. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/322475/Integrated-care-models-overview.pdf.
Thompson DM, Booth L, Moore D, Mathers J. Peer support for people with chronic conditions: a systematic review of reviews. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):427.
de Boer D, van den Berg M, Ballester M, Bloemeke J, Boerma W, de Bienassis K, et al. Assessing the outcomes and experiences of care from the perspective of people living with chronic conditions, to support countries in developing people-centred policies and practices: study protocol of the International Survey of People Living with Chronic Conditions (PaRIS survey). BMJ Open. 2022;12(9):e061424.
Neves AL, Burgers J. Digital technologies in primary care: Implications for patient care and future research. Eur J Gen Pract. 2022;28(1):203–8.
Ienca M, Ferretti A, Hurst S, Puhan M, Lovis C, Vayena E. Considerations for ethics review of big data health research: A scoping review. PLoS One. 2018;13(10):e0204937.