Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Obisk na bolnikovem domu ostaja tudi v zavarovalniškem sistemu izbranega, družinskega zdravnika pravica pacienta in najboljši način komunikacije med zdravnikom in oslabelim ter kronično ali celo neozdravljivo bolnim pacientom. Vpogled v bolnikove razmere doma in v odnose s svojci in prijatelji najnatančneje pokaže, kako bo bolnik v domačem okolju lahko reševal svoje težave in na kakšno pomoč bližnjih lahko upa. Zdravnikova spoznanja ob obisku na pacientovem domu so pomembna pri načrtovanju nadaljnjega zdravljenja in glavno vodilo pri odločitvi, ali bo možno zdravljenje doma. 3

Zdravnikova spoznanja ob obisku na domu


Sodobna organizacija zdravnikovega dela, ki je podrejena zahtevam zavarovalnice, ni naklonjena obiskom na domu. Delo v ambulanti za »svoje«, to je opredeljene paciente zahteva racionalno razporeditev predpisanega delovnega časa, ki ga vse manj ostaja za obiske na domu. Žal to ruši tisto osnovno vez med zdravnikom in bolnikom, predvsem onemogoča spoznati bolnika v domačem okolju, njegove posebne lastnosti v sklopu družine, socialnega okolja, medsebojnih odnosov in še tisoč drugih malenkosti, ki delajo bolnika od bolnika drugačnega in zato zahtevajo poseben odnos do njega in njegove bolezni. Kar ostane skrito v ambulanti, se morebiti hitro pokaže ob obisku na pacientovem domu in pripomore k lažji razrešitvi bolnikovega problema in morebiti tudi mnogih zdravnikovih dilem.

KLIC

Družinski zdravnik sprejema klice za obiske na bolnikovem domu med svojim delovnim časom in navadno preko medicinske sestre, ki je del ambulantne ekipe. Večinoma se za nenujne obiske dogovarja izkušena medicinska sestra, ki enako kot zdravnik pozna paciente. Kadar tak dogovor ni mogoč, zaprosi kličočega za telefonsko številko in mu pove, da ga bo zdravnik čim prej poklical. Tak način je bolj prikladen, saj zdravnik ob klicu dela s pacienti in se v njihovi prisotnosti težko pogovarja o težavah drugega bolnika, ki so zasebne in tudi po zakonu le stvar razgovora med bolnikom ali njegovimi svojci, ki jim zaupa, in zdravnikom. Če ne gre za posebno kočljive zadeve, je prav, da podatke zaupajo tudi medicinski sestri in s tem razbremenijo zdravnika nepotrebnih dogovorov. Svojcem priporočamo, da se v nenujnih primerih dogovarjajo za obisk le s svojim družinskim, osebnim zdravnikom, saj bo ta obisk opravil skrbneje kot nadomestni ali celo dežurni zdravnik, ki bolnika zelo verjetno ne pozna in se ob obilici klicev ne more dovolj posvetiti »enkratnemu« bolniku. Da bi se izognil nesporazumom, naj kličoči pove, za koga želi hišni obisk in zaradi kakšnih težav, navede naj ime in priimek bolnika, starost ter točen naslov in po možnosti opiše najlažji dostop, na kratko naj opiše stanje bolnika. Od podatkov, ki jih dobimo ob klicu, sta odvisni stopnja nujnosti in reakcija ekipe v ambulanti.
Nenujni klici navadno niso posebej evidentirani, je pa dobro, da si medicinska sestra v opomnik beleži klice in tako prepreči, da bi morebiti pozabili na kakšnega bolnika, kar se ob tekočem delu in mnogih stresnih situacijah sicer zlahka zgodi. Najbolje je, da vrstni red in nujnost obiskov določi zdravnik sam po opravljenih pogovorih in ob upoštevanju podatkov, ki jih je dobil od medicinske sestre. V zdravstvenih domovih, ki imajo telefonista, ni navada, da bi ta sam sprejemal naročila za hišne obiske, ampak klice po dogovoru posreduje bodisi medicinski sestri ali zdravniku.

ZDRAVNIKOVA OPREMA

Najpomembneje je, da je zdravniška torba vedno pripravljena in pri roki. Vsebovati mora opremo, ki jo zdravnik najpogosteje potrebuje in ustreza delu na terenu, kjer je treba delo večkrat opraviti v slabših pogojih kot v ambulanti. Oprema v torbi mora biti razporejena smiselno in pregledno. Po vsakem hišnem obisku naj zdravnik nadomesti porabljen material in očisti rabljeno opremo. Tako bo torba pripravljena čakala na naslednji klic k bolniku.
Oprema v torbi je priporočena, kljub temu vsak zdravnik prilagodi vsebino svojim potrebam, kot so ga naučile dotedanje izkušnje. Od dokumentacije so potrebni recepti in napotnice za morebitno napotitev v bolnišnico ali laboratorij, nalogi za reševalne prevoze, podatkovnik, v katerega beležimo podatke o obisku in nekaj pisal. Pri obisku znanega bolnika je dobro vzeti s seboj zdravstveni karton bolnika, če čas to dopušča..
Od opreme je nujen merilnik krvnega pritiska, stetoskop (slušalke za poslušanje), otoskop z livčki za pregledovanje ušes, refleksno kladivce, termometer, loparčki za pregled ust in žrela, manjša baterijska svetilka, rezervni baterijski vložki, merilnik krvnega sladkorja, testni lističi za analizo urina, škarje, sterilne rokavice in rokavice za enkratno uporabo. Od pripomočkov za injeciranje zdravil so v torbi Esmarhova preveza, alkoholni tamponi za razkuževanje, lepilni trak ali mikropor, različne igle in brizge za enkratno uporabo ter intravenske kanile. Nujen del opreme sta tudi skalpel za enkratno uporabo in maska z nepovratnim ventilom za nudenje umetnega dihanja. Od nujnih zdravil nikakor ne smejo manjkati nitroglicerin, aspirin, tablete za hitro zniževanje krvnega pritiska, bronhodilatator v pršilu, kot sta ventolin ali berodual in rektiole stesolida. Nujen je komplet antišokovnih ampul z adrenalinom. Druga zdravila v ampulah zdravnik prilagodi svojim potrebam in navadam na terenu in so stvar osebne izbire v okviru danih priporočil.

PREVOZ NA OBISK

Zdravnik se navadno odpravi na hišni obisk s službenim avtomobilom. Ta je opremljen tudi za zahtevnejše intervencije, nujno mesto v njem imata kovčka z opremo za oživljanje ter preveze in imobilizacijo, v posebnih primerih vzamemo s seboj prenosni aparat EKG z defibrilatorjem in pripadajočo opremo, morebiti set za kateterizacijo mehurja ali celo set za porod, če je taka potreba. K opremi družinskega zdravnika žal spada tudi set za izvedbo mrliškega pregleda in za odvzem telesnih tekočin. V opremi vozila sta tudi vakuumska blazina ter nahrbtnik z rezervno obleko in dobrimi pohodnimi čevlji. Tako opremljeni se na hišni obisk odpravimo z lažjim srcem, vsekakor pa je treba upoštevati, da terenski avtomobil za obiske na domu ni potujoča bolnišnica, zato opremo izberemo racionalno.

PRI BOLNIKU

Če ob prihodu naletimo na ljudi, ki jih ne poznamo, se jim predstavimo. Sorodniki in prijatelji včasih pridejo od daleč in radi pokažejo naklonjenost bolniku s prošnjo za hišni obisk. Kratek pogovor s svojci že pred obiskom ni nikdar odveč in večkrat nakaže težave, ki bi jih bolnik morebiti ne zaupal. Dobro je tudi, da nam pokažejo bolnikova zdravila, pri čemer večkrat naletimo na prave domače lekarne. Topel stisk roke in uvodni pogovor z bolnikom pomagata prebroditi začetno stisko in šele potem se usmerimo k bolnikovim težavam. Če je le mogoče, zaprosimo svojce ali druge prisotne, da zapustijo prostor, kjer bosta pregled in razgovor z bolnikom. Včasih pa si bolnik želi prisotnosti kake njemu drage osebe in vsekakor mu moramo ustreči. Tudi v taki situaciji pazimo na bolnikovo zasebnost, saj le bolnik sam odloča, ali bo dopustil posredovanje podatkov o svoji bolezni še komu drugemu. Pri pacientih, ki so slabo pokretni in betežni, je včasih nujna prisotnost še kake osebe, ki nam pomaga, morebiti je dobro tak obisk na željo bolnika opraviti skupaj z medicinsko ali patronažno sestro.
Pogovor z bolnikom naj bo tak, da zvemo od njega čim več podatkov o težavah ali bolezni, pustimo ga govoriti in le če se od jedra preveč oddalji, ga nezaznavno vrnemo k bistvu. Po razgovoru bo zdravnik lažje izluščil dodatna vprašanja, ki jih bo postavil bolniku, da razjasni njegove težave. Tudi pregled naj bo skrben, a naj kljub vsemu ščiti bolnikovo zasebnost. S postopki ob bolniku pokažemo svoj odnos do njega, že navadno merjenje krvnega tlaka lahko poveča bolnikovo zaupanje zdravniku, če je opravljeno na topel način. Taki so tudi drugi diagnostični postopki, ki so na domu možni in potrebni. Morebiti nam uspe postaviti diagnozo, morebiti ne. Kadar smo bili uspešni, se odločimo za zdravljenje. Bolniku razložimo, kaj smo odkrili pri razgovoru in pregledu, nakažemo mu možnosti zdravljenja, pritegnemo ga k sodelovanju. Le bolnik, ki tvorno sodeluje pri svojem zdravljenju, bo lahko hitro in uspešno okreval. Večkrat lahko bistveno olajšamo bolnikove težave in stiske s primerno injekcijo, za naprej pa predpišemo zdravilo na recept. A že pogovor bo blagodejno vplival na bolnika.
Včasih ob prvem obisku na domu ne ugotovimo diagnoze. Če je mogoče, se odločimo za dodatne diagnostične postopke, ki so možni na domu. Morebiti bomo bolniku posneli EKG, mu s testnim trakom pregledali urin, izmerili vrednost krvnega sladkorja, poklicali patronažno sestro, da mu odvzame kri za preiskave, in podobno. Glede na pacientovo stanje bo mogoče potrebna celo napotitev v bolnišnico. O vsem tem se po pridobitvi dodatnih rezultatov ponovno pogovorimo z bolnikom in mu nakažemo možne rešitve. Na ta način bo bolnik lažje sprejel spoznanja o svojem stanju in potrebnih ukrepih. Kakršnekoli že bodo odločitve, je naš cilj bolnika pomiriti in odločitve tako utemeljiti, da jih bo sprejel v svoje dobro.

PO OBISKU

Upoštevajoč pacientovo zasebnost in želje, seznanimo svojce z ugotovitvami o bolnikovem zdravju, seveda le s tistimi in toliko, kolikor je želel bolnik. Če smo se odločili za zdravljenje in nego na domu, mora biti ta seznanitev širša, saj bodo svojci ali drugi poklicani le tako lahko učinkovito pomagali bolniku. V takih primerih največkrat pritegnemo k zdravljenju patronažno sestro, ki bo bolnika še nadalje poučila o ukrepih, ki jih bo storil za boljšo ozdravitev. Svojci naj bodo poučeni o osnovah nege in naj pri njej sodelujejo. Pri tem morajo upoštevati, da patronažna sestra ne bo bolnega negovala, marveč bodo to počeli oni sami, sestra pa jih bo tega le priučila. Po obisku se nam vedno odpre kup dilem. Ali bodo bolnik in svojci zmogli nego na domu? Kaj bo po vrnitvi iz bolnišnice, če je bila napotitev nujna? Ali bo k sodelovanju treba pritegniti tudi socialne službe? Mogoče fizioterapevta? Včasih nobena rešitev ne bo pomagala. Če bodo bolezen in druge okoliščine zahtevale, bo treba priporočiti bivanje v domu za ostarele. Take odločitve so vedno težke za bolnika in svojce, ter tudi za zdravnika. Jasno pa je, da jih lahko ponudi le zdravnik, ki je bolnika obiskal na domu in ga spoznal v njegovem socialnem okolju, v krogu družine ali morebitnih prijateljev. Pri tem upošteva tudi čistočo ali nesnago bivalnega okolja, revščino ali obilje ter veselje in žalost, ki vladajo v domačem okolju. Iz vsega tega bo zdravnik lahko izpeljal pomembne sklepe o tem, kako bo bolnik s svojo okolico znal premagovati bolezenske težave. In resnično nam le obisk na bolnikovem domu da dovolj podatkov za učinkovito bolnikovo zdravljenje.

ADMINISTRATIVNI DEL OBISKA

Večina pacientov v Sloveniji je zavarovana in imajo zdravstveno kartico zdravstvene zavarovalnice, ki jim po izbiri osebnega izbranega zdravnika omogoča, da kličejo tudi zdravnika na dom. Zdravniki imajo čitalnike teh kartic in morali bi biti vešči dela z njimi ter jih jemati s seboj na obiske bolnika na domu. Večina zdravnikov, z mano vred, iz meni dobro znanih razlogov te šare ne vlači s seboj. Ne vem, kako je drugod po Sloveniji, a pri nas je navada, da nekdo od svojcev prinese kartico v ambulanto, jo tam tudi posodobi v terminalu in dobi pri medicinski sestri računalniško izpisane recepte ali napotnice ter druge potrebne obrazce. Morda pri nas to poteka nekoliko lažje, saj je ob zdravstvenem domu tudi lekarna in morajo svojci tako ali tako priti v mesto, da dvignejo zdravila. Obenem uredijo administrativni del obiska z zdravstveno kartico, za kar jim ni treba čakati na vrstni red v čakalnici. Zdravnikova naloga je, da po obisku vpiše podatke o hišnem obisku v bolnikov zdravstveni karton, in tako zagotovi stalno zbiranje podatkov o pacientu na enem mestu. Podatki o obiskih, vpisani na posebnih obrazcih, se navadno hitro izgubijo in le zapis v zdravstvenem kartonu zagotavlja, da bo zdravnik zapiske našel, kadar jih bo potreboval. Take so tudi zahteve zavarovalnice, saj imenovani nadzorni zdravnik ob napovedanih kontrolah dela družinskega zdravnika primerja podatke iz zdravstvenega kartona z dejansko obračunanimi obiski in njihovim obsegom.

ZA KONEC

Delo družinskega zdravnika je nekaj posebnega. Zdravnik bolnika spoznava v njegovem okolju, kar je mogoče le ob obiskih na bolnikovem domu. To velja predvsem za starejše bolnike s kroničnimi boleznimi ali tiste s hudimi bolečinami in oslabele. Še posebno so pomembni obiski pri neozdravljivo bolnih in umirajočih, saj omogočajo, da ostane bolnik v krogu domačih do smrti.
Obiski na domu so sicer ob preobilici dela pri zdravnikih nepriljubljeni, saj vzamejo veliko časa, a so nezamenljivi pri zdravljenju omenjenih bolnikov. Zagotovo bodo ostali pomemben del pri delu družinskega zdravnika in pravzaprav ni nobene druge metode, ki bi obiske lahko nadomestila. A kljub temu naj svojci ne kličejo po nepotrebnem, pretehtajo naj svoje želje po obiskih na domu. Družinski zdravnik bo tako lahko uskladil svoje obveznosti pri delu z bolniki v ambulanti in na njihovem domu ob vseh obveznostih, ki mu jih nalaga njegovo delo.


Še anekdota za konec! Moj oče je bil družinski zdravnik na Tolminskem več kot 30 let. Spominjam se, ko me je kot otroka pogosto vzel v avto in rekel: «Sine, zdaj greva pa na obiske.« In to je včasih trajalo od tretje popoldne pa do trde teme. Poznal je vsako hišo, natančno je vedel, kdaj me lahko vzame s seboj, ne da bi motil bolnikovo zasebnost, in kdaj ga moram počakati v avtu. Res sva marsikdaj sproti nabrala tudi kakšno košaro gob, a ob prihodu domov ga je navadno že čakal nov listek s prošnjami za obiske, ki so se velikokrat zavlekli pozno v noč. Bili so pač drugačni časi, morebiti celo bolj človeški.


Bojan Rustja, dr.med spec. spl. med.
Zdravstveni dom Tolmin
Zdravstvena postaja Bovec