Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Sladkorni bolniki s povišanim krvnim tlakom v primerjavi z vrstniki, ki imajo samo povišan krvni tlak brez sladkorne bolezni, doživijo dvakrat več srčnih infarktov, do štirikrat več možganskih kapi in nekajkrat več zapletov na ledvicah in arterijah spodnjih okončin. Zapleti se pojavijo že po krajšem trajanju arterijske hipertenzije in pri nižjih vrednostih krvnega tlaka kot pri ne diabetičnih vrstnikih. Normalno prehranjen diabetik ima statistično enako možnost, da ga bo srčni infarkt, kot njegov vrstnik, ki je čezmerno prehranjen, ima arterijsko hipertenzijo in povišan holesterol. 6

Arterijska hipertenzija in sladkorna bolezen


Krvni tlak je sila, s katero kri pritiska na notranjost žilne stene. Med srčnim utripom, ko srce iztisne vso kri v obtok, je tlak najvišji in ga imenujemo sistolični ali zgornji krvni tlak. Med dvema udarcema, ko je srčna mišica sproščena in se srčne votline polnijo s krvjo, je tlak najnižji. Imenujemo ga diastolični ali spodnji tlak. Krvni tlak izražamo z milimetri živosrebrnega stolpca (mmHg). Potreben je, da kri lahko kroži po telesu in organom in tkivom prinaša kisik in snovi, ki jih celice potrebujejo za normalno delovanje. Optimalen tlak, ki omogoča to funkcijo, je nižji od 120/80 mmHg. Številne raziskave kažejo, da vrednosti višje od teh lahko povzročijo okvare tako na srcu kot na žilah. Okvare na srcu se kažejo z zmanjševanjem črpalne sposobnosti, na žilah pa s pospešenim staranjem žilne stene in s posledično zaporo žilne svetline. Ta bolezenski proces imenujemo ateroskleroza, bolezenski znaki pa so odvisni od tega, katera žila oziroma organ je prizadet (angina pektoris, miokardni infarkt, možganska kap, gangrena stopala).
Obseg in hitrost nastanka okvar na srčno-žilnem sistemu sta odvisna od višine in trajanja povišanega krvnega tlaka in istočasnega pojava bolezenskih stanj, ki tudi obremenijo srce in žilno steno.

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

Kadar krvni tlak okvarja na srce ali žile, govorimo o arterijski hipertenziji. Takšna okvara se kaže pri vseh, ki imajo krvni tlak višji od 140/90 mmHg. Vrednosti nad to mejo so arterijska hipertenzija. Vrednosti nižje od 120/80 so v optimalnem področju in nevarnost za okvaro v srčno-žilnem sistemu je zaradi tega tlaka je minimalna. Vrednosti med 120 – 140/80 – 90 mmH so pogojno normalne. Pri zdravih ljudeh, ki jih ne ogrožajo dejavniki tveganja za aterosklerozo (sladkorna bolezen, povišane maščobe, debelost, kajenje), je tak tlak relativno varen in niso potrebni posebni ukrepi. Govorimo o normalnem oziroma visoko normalnem tlaku. Drugače je pri ljudeh, ki jih zaradi drugih stanj ali razvad bolj ogrožajo zapleti na srcu in ožilju. Pri teh lahko že vrednosti krvnega tlaka nad 120/80 mmHg povečajo tveganje in je potreba temu primerno ukrepati.

SLADKORNA BOLEZEN IN VISOK KRVNI TLAK

Že dolgo je znano, da sladkorna bolezen poveča dovzetnost žilne stene za okvare povzročene s povišanim krvnim tlakom. Obsežne epidemiološke raziskave so dokazale, da sladkorni bolniki s povišanim krvnim tlakom v primerjavi z vrstniki, ki imajo samo povišan krvni tlak brez diabetesa, doživijo dvakrat več srčnih infarktov, do štirikrat več možganskih kapi in nekajkrat več zapletov na ledvicah in arterijah spodnjih okončin. Zapleti se pojavijo že po krajšem trajanju arterijske hipertenzije in pri nižjih vrednostih krvnega tlaka kot pri ne diabetičnih vrstnikih. Statistične analize podatkov iz teh raziskav so pokazale, da je škodljivi vpliv sladkorne bolezni enak kot sočasno pojavljanje treh drugih dejavnikov tveganja. To pomeni, da ima normalno prehranjen diabetik statistično enako možnost, da ga bo srčni infarkt, kot njegov vrstnik, ki je čezmerno prehranjen, ima arterijsko hipertenzijo in povišan holesterol. Povečana ogroženost pri diabetiku narekuje drugačno obravnavo povišanega krvnega tlaka.

POGOSTOST PRI DIABETIKIH

Če vzamemo za mejo arterijske hipertenzije vrednost krvnega tlaka 140/90 mmHG, najdemo je med diabetiki več kot polovica hipertonikov. Ker arterijska hipertenzija z leti narašča, je odstotek hipertonikov pri starejših bolnikih že blizu 80%. Bolniki z napredovalo ledvično okvaro (diabetična nefropatija) imajo večidel tudi povišan krvni tlak.
Zaradi potenciranega škodljivega učinka na krvne žile, je izredno pomembno, da pri diabetiku odkrijemo povišan krvni tlak čimprej. Merimo ga ob vsakem obisku pri zdravniku, če je možno, tudi ob drugih prilikah. Meritve opravimo sede, po desetminutnem mirovanju, na eni in kasneje še na drugi nadlahti. Za meritve uporabljamo standardizirane manšete, ki so za debele nadlahti širše.
Ob povišanih vrednostih moramo meritve čimprej ponoviti. Če dokažemo trajno povišane vrednosti, moramo arterijsko hipertenzijo opredeliti. Ugotoviti moramo morebitne dejavnike tveganja (debelost, povišane maščobe v krvi, kajenje) ali prizadetost tarčnih organov (očesno ozadje, izločanje beljakovin z urinom, odebelitev srčne mišice, prisotnost utripa na spodnjih okončinah…). Glede na stopnjo ogroženosti se odločimo za ciljno vrednost krvnega tlaka, ki naj bi jo z zdravljenjem dosegli, pa tudi za diagnostične in terapevtske postopke, ki sledijo začetni obravnavi.

ZDRAVLJENJE BREZ ZDRAVIL

Za nefarmakološko zdravljenje se odločimo pri vseh bolnikih s povišanim krvnim tlakom. Če je izmerjen krvni tlak le nekoliko nad ciljno vrednostjo, smo lahko s temi ukrepi povsem uspešni, sicer jim dodamo zdravila. Osnova nefarmakološkega zdravljenja je sprememba življenjskega sloga; zmanjšanje telesne mase, povečanje telesne dejavnosti, opustitev škodljivih razvad. Hujšanje zelo ugodno znižuje krvni tlak. Ugoden učinek se pokaže pri zmanjšanju telesne mase za 5 do 10 %. Pri takšnem hujšanju lahko pričakujemo znižanje krvnega tlaka za okoli 10/5 mmHg. Hujšanje mora biti postopno. Uravnotežena prehrana, naj vsebuje dosti zelenjave in sadja ter živila z nizko vsebnostjo maščob. Telesna teža naj se zniža od pol do enega kilograma na teden. Ker je hujšanje dandanes zelo modno, v javnosti kroži kopica shujševalnih diet. Veliko jih ni le nestrokovnih, ampak so lahko celo škodljive za zdravje, posebej pri sladkornih bolnikih. Svetujem, da se pred hujšanjem pogovorite z zdravnikom ali dietetikom.
Omejevanje soli je tudi izredno pomembni ukrep. Izogibamo se dosoljevanju hrane, uživamo manj konzervirane hrane in suhomesnatih proizvodov. Dnevna količina soli naj ne presega 6g.
Redna telesna vadba tudi znižuje krvni tlak. Priporočljiva je aerobna telesna dejavnost (hitra hoja) vsaj pol ure na dan večino dni v tednu.Tudi tu naj veljata zmernost in postopnost. Pred intenzivnejšo vadbo je potreben posvet z zdravnikom. Predvsem naj bodo pazljivi ljudje, ki pri zdravljenju sladkorne bolezni uporabljajo tablete ali inzulin. Pri telesni vadbi je večja nevarnost hipoglikemičnih reakcij.
Kajenje povsem odsvetujemo, uživanje alkohola pa je treba zmanjšati na zmerno količino. Uživanje kave nima pretiranega škodljivega učinka na krvni tlak.

ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI

Če so bili nefarmakološki ukrepi neuspešni, ali če je izmerjeni tlak višji od ciljnega za več kot 10/5 mmHg, se odločimo za zdravljenje z zdravili. Na voljo imamo zdravila iz šestih farmakodinamičnih skupin. Antihipertoniki iz različnih skupin so enakovredni. Za posamezno zdravilo se odločimo pri vsakem bolniku individualno, odvisno od dejavnikov tveganja, prizadetosti organov, od starosti in na spola. Ob izbiri zdravila moramo upoštevati tudi stranske učinke, ki so pri posamezniku lahko bolj ali manj poudarjeni. Številne raziskave so dokazale, da večina ljudi potrebuje za ureditev krvnega tlaka kombinacijo dveh ali več zdravil. Kombinacija je smiselna preden dosežemo maksimalen odmerek prvega zdravila. S pravilno izbranim drugim zdravilom potenciramo učinek prvega, zaradi nižjega odmerka pa se izognemo stranskim učinkom. Učinek zdravil moramo preverjati z rednimi kontrolami krvnega tlaka tako pri zdravniku, kot z meritvami doma. Vrednosti meritev si redno vpisujemo v dnevnik. Ker so na voljo tudi merilci krvnega tlaka dvomljive kakovosti, je prav, da se pred nakupom posvetujete z medicinskim osebjem. Svetujemo redno preverjanje natančnosti merilca. To je najenostavneje, če meritve primerjamo z živosrebrnim merilcem v zdravstveni ustanovi.

DIABETIKI SO BOLJ OGROŽENI

Arterijska hipertenzija se pri diabetikih pojavlja pogosteje kot pri nediabetikih. Kombinacija sladkorne bolezni in povišanega krvnega tlaka je izredno nevarna, saj povzroča hude zaplete na srcu in ožilju. To se kaže z zmanjševanjem črpalne sposobnosti srca, angino pektoris, miokardnim infarktom, možgansko kapjo, okvaro ledvic in z zaporo žil na spodnjih okončinah. Pri diabetikih opredelimo za arterijsko hipertenzijo že tlak nad 130/80; to je za nediabetike še normalen tlak. Z zdravljenjem želimo doseči vrednosti nižje od te, če pa se že kažejo zapleti na ledvicah ali srcu pa naj bi bil tlak nižji od 120/75. Pri zdravljenju se zatekamo k nefarmakološkim ukrepom, kot so nizka kalorična prehrana z malo soli in redna telesna vadba. Od zdravil so nam na voljo preparati iz šestih farmakodinamičnih skupin. Za najustreznejše zdravilo se odloči zdravnik pri vsakem posamezniku, glede na druge dejavnike tveganja ali prizadetost organov, starost, spol in morebitne stranske učinke zdravil. Najpogosteje je treba zdraviti s kombinacijo več zdravil. Izredno pomembno je, da vsak bolnik med zdravljenjem dejavno sodeluje z rednimi meritvami krvnega tlaka. Brez bolnikove in zdravnikove zavzetosti so omenjene vrednosti tlaka težko dosegljive.

OPREDELITEV IN RAZVRSTITEV ARTERIJSKE HIPERTENZIJE PRI SLADKORNIH BOLNIKIH

RAZRED

SISTOLIČNI

KRVNI TLAK

DIASTOLIČNI

KRVNI TLAK

OPTIMALNI TLAK

<120

<80

NORMALNI TLAK

120 do 129

80 do 84

VISOKO NORMALNI TLAK

130 do 139

85 do 89

HIPERTENZIJA – 1.stopnja (blaga)

140 do 159

90 do 99

HIPERTENZIJA – 2.stopnja (zmerna)

160 do 179

100 do 109

HIPERTENZIJA – 3.stopnja (huda)

>180

>110

Milivoj Piletič, dr.med.
Splošna bolnišnica Novo mesto