Atopijski dermatitis (AD) je v razvitem svetu vse pogostejša kronična, močno srbeča vnetna bolezen dojenčkov, otrok, mladostnikov in odraslih. Z atopijskim dermatitisom zboli do 20 % otrok in mladostnikov, pojavnost bolezni v odrasli dobi pa se giblje od 2 do 10 % (1). Okrog 60 % otrok zboli v prvem letu starosti, do petega leta pa bolezen nastane pri več kot 80 % otroških bolnikov z atopijskim dermatitisom (2). Ocenjujejo, da je pojav bolezni do 6 meseca starosti povezan s težjim potekom bolezni.
Pri približno 40 % bolnikov bolezen izzveni do konca pubertete (2). Čeprav se atopijski dermatitis redkeje na novo pojavi pri odraslih in je več kot polovica odraslih pacientov s to boleznijo zbolela že v otroški dobi, se pri manjšem deležu bolnikov bolezen lahko začne tudi v odrasli dobi (3, 4). Ta se večinoma pojavi pred 40. letom starosti in je pogosto težje odzivna na zdravljenje. V zadnjih letih je prišlo do porasta pojavnosti idiopatskih kroničnih ekcematoznih izbruhov na koži, podobnih atopijskemu dermatitisu, ki se pojavijo pri bolnikih, starejših od 50 let, ki nimajo zgodovine atopije v otroštvu.
AD se pogosteje pojavlja pri osebah, kjer so v družini prisotne tudi druge atopijske bolezni, kot so astma, alergijski nahod ali alergijsko vnetje oči (5).
VPLIVI NA NASTANEK BOLEZNI
V mehanizem nastanka bolezni je vključenih več dejavnikov. Poleg motenega delovanja barierne funkcije kože in imunološke disfunkcije je vse več dokazov o pomembni vlogi filagrina pri vzdrževanju pregradne homeostaze. Razgradnja filagrina v naravni hidratizirajoči faktor je pomembna za hidracijo kože in nizek pH, zato imajo bolniki z AD med drugim suho kožo in povečan pH. Pomemben je tudi vpliv drugih genetskih dejavnikov, ki vplivajo na uravnavanje imunskega odziva in nosijo zapis za strukturne proteine v epidermisu (6).
Pojav bolezni med drugim povezujejo s spremembami in neravnovesjem v kožnem mikrobiomu. Ugotovitve nakazujejo, da spremenjena kožna bariera in posledično večja preobčutljivost za vdor mikrobov igrata pomembno vlogo pri nastanku AD. Obstaja močna povezava med ponovitvami AD in zmanjšano raznolikostjo mikrobioma kože. V lezijah AD je raznolikost mikrobiotov manjša kot v primerljivem predelu zdrave kože (7).
Staphylococcus aureus (S. aureus) je prisoten pri več kot 90 % pacientov z atopijskim dermatitisom, medtem pa je zastopanost vrst iz rodov streptokoka, propionibakterij in korinebakterij zmanjšana (8).
Poslabšanja bolezni, ki so povezana s kolonizacijo in/ali okužbo kože s S. aureus, sproži tudi sekrecija stafilokoknih toksinov s superantigenimi lastnostmi, ki aktivirajo T in druge imunske celice. Bolnik z AD lahko tvori specifična IgE protitelesa proti stafilokoknemu toksinu na svoji koži (7, 8). Poleg tega proizvodnja stafilokoknega superantigena poveča ekspresijo alternativnih glukokortikoidnih receptorjev, ki ne vežejo lokalnih kortikosteroidov, kar lahko vodi do odpornosti na lokalne protivnetne pripravke. S prisotnostjo stafilokokov spremenjen biofilm ima lahko pomembno vlogo pri okluziji znojnic, kar ponovno prispeva k pojavu vnetja kože in srbeža.
V okolju Th2, kar je značilno za AD, nastaja supresija naivnega imunskega odgovora, ki v zdravi koži prepozna mikroorganizme. Znižano je tudi proizvajanje protimikrobnih peptidov s strani keratinocitov in komensalov. Raziskave dokazujejo, da neravnovesje v nivoju protimikrobnih peptidov močno prispeva k mikrobnemu disbalansu. Kvečjemu citokini, značilni za Th2 okolje atopijske kože, IL-4 in IL-13, preko signalnih poti vplivajo na znižanje pregradnih proteinov filagrina, lorikrina in involukrina, zaradi česar je koža bolj propustna za alergene in patogene (8, 9).
Vsi opisani dogodki lahko med drugim prispevajo k rasti mikrobov na atopijski koži in posledično vplivajo na poslabšanje bolezni.
Na potek bolezni nedvomno pomembno vplivajo specifični in nespecifični poslabševalni dejavniki iz okolja, ki izzovejo imunske odzive ali prispevajo k pojavu nealergijskih vnetnih reakcij ob poslabšanju AD. Pri hudih in kroničnih oblikah bolezni so pri bolnikih ugotovili tudi imunski odziv na različne lastne antigene v koži, ki dodatno prispevajo k vzdrževanju kroničnih vnetnih procesov (4, 9).
KLINIČNA SLIKA
Atopijski dermatitis je kompleksna bolezen in razpon kožnih manifestacij je zelo širok, klinična slika pa pestra. Bolezen se manifestira z različnimi fenotipi, ki so odvisni od številnih genetskih in epigenetskih dejavnikov, vpletenih v nastanek bolezni. V prvi vrsti so v povezavi z osnovnimi molekularnimi mehanizmi oziroma endotipi bolnikov z AD, ki so razvrščeni na podlagi imunoloških profilov in biomarkerjev (10).
Za AD so značilne simetrično razporejene, neostro omejene ekcematoidne spremembe z rdečino, mehurčki in rosenjem v akutni fazi vnetja ter z bunčicami, lihenifikacijo, krastami in luščenjem v fazi kroničnega vnetja. Za AD je značilno močno izraženo srbenje v vseh starostnih obdobjih.
AD se v različnih starostnih obdobjih pojavlja z različno klinično sliko, na različnih, za posamezno starost značilnih predelih kože (4, 5).
AD se običajno prične pri približno tretjem mesecu starosti. Prizadeta je koža po licih, kjer so neostro omejena pordela ekcematoidna žarišča z erozijami, rosenjem, krastami in luščenjem. Spremembe so tudi na čelu, lasišču, zgornjem delu trupa in po udih. Koža pod plenicami in v gubah je praviloma zdrava (11).
Do četrtega leta starosti prevladujejo žarišča po distalnih delih udov. Zaradi dolgotrajnega praskanja se pojavi lihenifikacija kože. Inverzna oblika bolezni z ekcematoidnimi spremembami po komolcih in kolenih kaže na neugoden potek bolezni.
Pri šolskih otrocih, mladostnikih in odraslih bolnikih se pojavijo vneta žarišča v komolčnih in kolenskih jamah ter po dorzalnih delih rok, nog in prstov. Pri mladostnikih in odraslih je vneta tudi koža na vratu, vekah in obrazu, pogosto tudi pod mečicami uhljev.
Poleg klasičnih in s starostnimi obdobji povezanih manifestacij so tako pri otrocih kot pri odraslih opisane regionalne in morfološke različice bolezni. Lahko so edina manifestacija atopijskega dermatitisa ali se pojavijo v povezavi s pričakovanimi simptomi, povezanimi s starostnimi obdobji bolnikov. Regionalne različice vključujejo kronični ekcem rok, ekcem vek in ustnic; v kliničnih različicah ga lahko opažamo kot numularno, prurigo ali folikularno obliko.
V prid fenotipskim različicam zaznavamo redkejše intertriginozne, fleksuralne, dishidroziformne, hiperkeratotične, na glavi in vratu prisotne, z ihtiozo povezane in z UV-žarki sprožene oblike bolezni.
Koža bolnikov z AD je dovzetna za bakterijske, glivične in virusne okužbe, ki tudi spremenijo osnovno klinično sliko bolezni in imajo dodaten pomen v pestrosti kliničnih slik AD (11, 12).
Bolniki z AD lahko kadarkoli v življenju razvijejo alergijske bolezni dihal ali alergijsko vnetje oči (13). Različne študije navajajo nasprotujoče si dokaze glede pojava drugih komorbidnosti pri bolnikih z AD, kot so metabolni sindrom, debelost, kardiovaskularne bolezni ali anemija (14, 15, 16). Povezava med atopijskim dermatitisom in limfomom, kot tudi povečano tveganje za razvoj sistemskih neoplazem ali različnih oblik kožnega raka pri bolnikih z AD je še vedno kontroverzna (17, 18).
Pri atopijski koži je zaradi motnje zaščitne funkcije lipidnega sloja epidermisa prepustnost kože in s tem izguba vode večja. Takšna koža postane suha, razpokana, luščeča in posledično srbeča ter lažje prepustna za alergene, mikroorganizme in dražeče dejavnike iz okolja (19, 20, 21).
SRBEŽ
Glavni simptom bolezni je suha koža, skupni imenovalec za vse klinične različice in hkrati osrednji med glavnimi znaki bolezni pa je srbež. Praskanje kože in povečan stik alergenov z imunskimi celicami v koži povzročita degranulacijo mastocitov s pretiranim sproščanjem različnih Th2 citokinov, predvsem IL4, IL5, IL13 (19, 20, 21). Ti interlevkini povzročijo tudi povečano sintezo IgE protiteles (22). Posledica je začarani krog srbenja in praskanja, ki vzdržuje nastalo vnetje, ki postane kronično (22, 23). Kronična srbečica je med drugim posledica kompleksnih nevroimunskih interakcij med perifernimi živčnimi vlakni, keratinociti in Th2 imunskimi celicami (24). Z moduliranjem znotrajcelične signalizacije, sprožene z različnimi interlevkini, so v patogenezo bolezni vključeni in encimi Janusove kinaze (JAK encimi). Ti so del celične signalne poti, preko katere vnetni citokini povzročijo prekomeren imunski odziv in vnetje kože ter vplivajo na pojav srbeža pri bolnikih z AD.
POSTAVITEV DIAGNOZE
Diagnozo AD postavimo klinično, pri tem upoštevamo merila z glavnimi in pomožnimi znaki bolezni. Glavni znaki bolezni so srbež, značilna morfologija in razporeditev eflorescenc, kronični oz. kronično ponavljajoči se dermatitis in druge atopijske bolezni (25).
Pomožni znaki bolezni so suha koža, kožne razpoke pod ušesnimi mečicami, ihtioza, pilarna keratoza, hiperlinearna koža dlani, dvojna spodnja veka, zvišane vrednosti celokupnih in specifičnih IgE, pozitivni vbodni testi za prehranske ali/in inhalacijske alergene, kronični dermatitis dlani in podplatov, nagnjenost k okužbam kože (bakterije, virusi, glivice), preobčutljivost na hrano in volno, poslabšanje ob stresih, pityriasis alba in srbenje kože ob potenju (25).
Med pomožnimi znaki atopijskega dermatitisa so tudi popolnoma samostojne kožne bolezni, ki jih ne smemo zamenjati za atopijski dermatitis, če niso izpolnjena druga priporočena merila.
Glede na podatek, da je postavitev diagnoze bolezni klinična, sta v obravnavi bolnikov z AD zelo pomembna natančna anamneza in klinični pregled bolnika. Z dodatno in ustrezno laboratorijsko diagnostiko ne postavljamo diagnoze bolezni, ampak ugotavljamo dejavnike, ki lahko vplivajo na potek AD. Zato so v obravnavi bolnika pomembni tudi izvidi alergoloških testov in drugih laboratorijskih preiskav, s katerimi skušamo izluščiti možne vzročne dejavnike, ki so povzročili poslabšanje. V izbranih primerih opravimo dodatne imunološke teste, ugotavljamo vrednosti celokupnih in specifičnih IgE na prehranske in inhalacijske alergene, pri posameznikih določamo tudi vrednosti specifičnih IgE za stafilokoke in glive. Pri sekundarni okužbi kože opravimo še dodatne brise kožnih sprememb za potrditev povzročitelja.
Ob vrednotenju alergoloških testov ne smemo spregledati, da so pozitivni testi ali zvišane vrednosti specifičnih protiteles možen izvid tudi pri povsem drugih pridruženih kožnih boleznih. V takšnih primerih je lahko pozitiven izvid zavajajoč in ne pojasni etiologije bolnikovih trenutnih kožnih sprememb.
Bolniki z atopijskim dermatitisom lahko razvijejo tudi kontaktno preobčutljivost, zato v izbranih primerih bolnika s trdovratno obliko bolezni tudi epikutano testiramo.
Pri postavitvi diagnoze moramo biti pozorni, saj so številne druge kožne bolezni, za katere je tudi značilno močno srbenje, lahko navidezno podobne AD. Pri zgodnjem in zelo intenzivnem vnetju kože je treba izključiti morebitne druge diagnoze, kot so različne imunske pomanjkljivosti. AD moramo ločiti od herpetiformnega dermatitisa, garij, alergijskega ali iritativnega kontaktnega dermatitisa, psoriaze, seboroičnega dermatitisa, kožnih manifestacij presnovnih motenj ali prehranskih pomanjkljivosti.
Atopijski dermatitis je težje diagnosticirati, ko se prvič pojavi v odrasli dobi, takrat je večinoma prisoten v atipični klinični različici. V teh primerih je pogosto potrebna dodatna diagnostika, s katero izločimo med drugim limfomska obolenja ali medikamentozno etiologijo kožnih sprememb.
Atopijski dermatitis izjemno poslabša kakovost življenja, predvsem zaradi izrazitega srbeža. Srbež je moteč dejavnik pri vsakdanjih življenjskih opravilih, ponoči bolniki slabo spijo, kar vodi v utrujenost in omejevanje dnevnih dejavnosti. Nekateri niso zmožni opravljati dela ali obiskovati šole in posledica je večje število bolniških odsotnosti. Poleg praskanja bolnike z atopijskim dermatitisom močno obremenjuje tudi spremenjen videz kože, ki je za večino bolnikov izredno moteč. Lahko do te mere, da pride do duševne obremenitve in stresa, razvijejo se lahko anksiozne motnje ali tudi depresivnost.
Poleg izredno negativnega vpliva na bolnikovo kakovost življenja njegove težave pogosto povzročijo hudo obremenitev celotne družine in tudi okolice.
ZDRAVLJENJE PRILAGOJENO BOLNIKU
Bolezen je treba zdraviti čim prej. Zdravljenje AD mora biti prilagojeno bolniku, tipu kože, starosti, stopnji vnetja in obsežnosti kožnih sprememb.
Pred pričetkom zdravljenja ocenjujemo stopnjo vnetja in razširjenost bolezni. Za oceno aktivnosti bolezni uporabljamo različne standardizirane kriterije ocenjevanja bolezni. Na podlagi točkovanja torej lahko spremljamo aktivnost in ocenimo težo bolezni, ki lahko poteka v blagi, zmerni ali hudi obliki.
Blažje oblike AD zdravimo stopenjsko in s kombinacijo lokalnih protivnetnih zdravil, antiseptikov in redno indiferentno terapijo.
Pomembno vsakdanje opravilo pri osebah z AD je redno izvajanje zdravljenja suhe kože z indiferentnimi mazili. Potrebna je redna uporaba individualno prilagojene indiferentne lokalne terapije, ki se aplicira na kožo v zadostnih količinah. Uporaba adekvatne emolientne terapije je osnova zdravljenja pacientov z AD, saj je s študijami potrjeno, da ta izboljša barierno funkcijo kože, zmanjša dovzetnost atopijske kože do okužb, zmanjša uporabo lokalnih protivnetnih pripravkov in značilno vpliva na uravnavanje dizbioze oz. mikrobnega neravnovesja v mikrobiomu kože (26).
Glede na nova spoznanja o vlogi mikrobioma ob relapsih bolezni so v sodobni lokalni terapiji AD predvsem pomembni preparati, ki vplivajo na uravnavanje spremenjenega mikrobioma, kot so emolienti plus (26).
Osnova zdravljenja bolezni je vsakodnevno kratkotrajno umivanje, ki navlaži kožo in zmanjša kolonizacijo z mikrobi, saj je zadostna in učinkovita rehidracija kože ključni dejavnik pri negi suhe kože. Priporočamo preparate, ki ne vsebujejo dišav in konzervansov ter ne dražijo kože in sluznic. Adjuvantna terapija so tudi antiseptične kopeli, ki jih ob poslabšanjih izvajamo vsak dan, po končanem aktivnem zdravljenju nadaljujemo z vzdrževalno terapijo s kopelmi dvakrat do trikrat tedensko, ostale dni pa se otroci in odrasli bolniki lahko umivajo z mili, ki so prilagojena atopijski koži. Takoj po umivanju je treba kožo v naslednjih minutah namazati s primernim emolientnim pripravkom.
Osnovna protivnetna zdravila za zdravljenje AD so lokalni kortikosteroidi (KS). Zaradi protivnetnih, imunosupresivnih in antiproliferativnih lastnosti so zelo učinkoviti pri zdravljenju akutnega poslabšanja AD. Lokalni kortikosteroidi so varni, če jih uporabljamo na mestih, kjer se pojavi ekcemsko vnetje. Njihova uporaba naj bo zato omejena na tiste vnetne dermatoze, pri katerih so postavljene pravilne indikacije. Za akutna roseča vnetja izbiramo kreme, za kronična lihenificirana žarišča izberemo mazila. Zdravljenje vedno kombiniramo s primerno količino indiferentnega mazila (26).
Zelo učinkovito protivnetno zdravljenje AD je kratkotrajna (pulzna) uporaba nizko potentnih lokalnih KS, medtem ko močnejše lokalne KS prihranimo za hujše oblike AD. Trajanje pulznega zdravljenja prilagodimo klinični sliki in mestu kožnih sprememb.
Intermitentni režim zdravljenja AD temelji na zniževanju lokalnih KS s postopno dnevno uporabo manj potentnih KS ali nadaljnjo uporabo potentnih KS z zmanjševanjem števila nanosov, običajno enkrat dnevno.
Pri zdravljenju AD so se že uveljavili tudi lokalni imunomodulatorji, kot sta pimekrolimus in takrolimus, ki zavirata transkripcije vnetnih citokinov. Pri kratkotrajni in tudi dolgotrajni uporabi zmanjšujeta srbenje, blažita potek AD in tudi zagone AD. Sta varna in učinkovita pri otrocih in odraslih. Ne povzročata atrofije kože niti sistemskih neželenih učinkov, zato sta primernejša za uporabo na delih telesa, kjer je koža tanjša, zlasti pri majhnih otrocih, ter za dolgotrajno zdravljenje.
Pimekrolimus uporabljamo za zdravljenje blagih do zmerno hudih oblik AD, kratkotrajno ob bolezenskih zagonih ali intermitentno. Takrolimus uporabljamo za zdravljenje srednje hudih do hudih oblik AD.
V zadnjih letih se v svetu in pri nas vse bolj uveljavlja proaktivno zdravljenje AD, ki ga izvajamo kot kombinacijo dolgotrajnega, protivnetnega zdravljenja z lokalnimi protivnetnimi pripravki na predhodno prizadetih predelih kože in indiferentnega lokalnega zdravljenja (26). Proaktivno zdravljenje začnemo izvajati po popolnem umiku vnetnih sprememb z uporabo lokalnih protivnetnih zdravil dvakrat na teden na mestih, kjer so se pojavile spremembe, pri čemer je nujna redna uporaba indiferentnih lokalnih zdravil.
Ob pojavu rosečih in vnetih žarišč na koži svetujemo izvajanje kremnih obkladkov ali kremnih ovitkov, kar izboljša penetracijo zdravila oziroma emolientnega pripravka, zniža se transepidermalna izguba vode, predstavljajo pa tudi fizično bariero pred praskanjem. (26)
Težje oblike bolezni, pri katerih s pravilno lokalno terapijo nismo umirili vnetja, zdravimo s sistemskimi imunosupresivi in tarčnimi zdravili. Poleg imunomodulatornih zdravil (5) so se, glede na imunološko disfunkcijo in neravnovesje v atopijski koži, v zadnjih letih razvila nova zdravila.
BIOLOŠKA ZDRAVILA
Glede na Th2 okolje atopijske kože se je zadnja leta pri nas in v svetu uveljavila terapija s prvim biološkim zdravilom dupilumab, ki kot rekombinantno človeško monoklonsko protitelo zavira signalizacijo IL-4/IL-13. Ta sta glavna gonilna dejavnika vnetne bolezni tipa 2, kakršen je atopijski dermatitis. Dupilumab je prvo biološko zdravilo, ki je pri nas odobreno za zdravljenje zmernega do hudega atopijskega dermatitisa pri odraslih in mladostnikih, starih 12 let ali več, ter za zdravljenje hudega atopijskega dermatitisa pri otrocih, starih od 6 mesecev do 11 let, ki so kandidati za sistemsko zdravljenje. Številne študije potrjujejo njegovo varnost in učinkovitost pri zdravljenju tako odraslih bolnikov kot tudi otrok. Zdravljenje je prilagojeno teži bolezni, doziranje pa starosti in telesni teži bolnika. Ob uporabi dupilumaba je glede na klinično sliko svetovana tudi individualno prilagojena lokalna protivnetna terapija, vsekakor je potrebno redno izvajanje prilagojenega indiferentnega zdravljenja. V začetku zdravljenja z dupilumabom je možno izvajanje kombiniranega zdravljenja s sistemskimi imunosupresivi do doseganja pričakovanega kliničnega odgovora, nato se zdravljenje lahko nadaljuje z biološkim zdravilom kot monoterapija (26, 27).
V novejše evropske smernice za zdravljenje atopijskega dermatitisa je uvrščeno biološko zdravilo Tralokinumab, ki kot popolnoma humano monoklonsko protitelo s specifičnim vezivanjem na tip 2 citokina, interlevkina-13, zavira njegovo interakcijo z receptorji (26).
Boljše razumevanje patogenetske poti atopijskega dermatitisa in odkritje novih ključnih molekul ponuja tudi več možnosti tarčnega zdravljenja bolezni.
V skupini zaviralcev Janusove kinaze (ang. JAK-Janus Associated Kinases) so se razvila nova zdravila za zdravljenje AD. JAK encimi, sestavljeni iz JAK1, JAK2, JAK in tirozin kinaze 2 (TYK2), so del celične signalne poti za številne citokine in rastne dejavnike, ki sodelujejo pri hematopoezi, vnetju in imunskem delovanju. Janusove kinaze se na znotrajcelični signalni poti fosforilirajo ter aktivirajo signalne pretvornike in aktivatorje transkripcije, ki vplivajo na izražanje gena v celici (28). Na ta način prispevajo k prekomernemu imunskemu odzivu, vnetju kože in kroničnemu srbenju. V keratinocitih aktivacija JAK-STAT (ang. STAT-signal transducers and activators of transcription) poti spodbuja proces celične diferenciacije in proizvodnjo kemokinov, zaradi katerih keratinociti postanejo aktivni udeleženci vnetnega procesa. To dodatno vpliva na disfunkcijo že okrnjene kožne pregrade (29–33).
Aktivacija JAK-STAT signalov poti v imunskih celicah z aktivacijo in diferenciacijo Th2 in celic prirojenega imunskega sistema ter s sintezo citokinov IL-4 in IL-13, usmerjenih na keratinocite, eozinofilce, fibroblaste in B limfocite, pomembno vpliva na vzdrževanje vnetne signalizacije. Poleg tega je JAK-STAT pot s spodbujanjem sinteze glavnega pruritogenega citokina IL-31 v Th2 okolju atopijske kože značilno vključena v nastanek srbeža (28,30).
Zato terapevtska inhibicija Janusovih kinaz oziroma JAK-STAT proteinov pri bolnikih z atopijskim dermatitisom bistveno vpliva na moduliranje prekomernega imunskega odziva, deluje protivnetno, blokira srbenje in pomembno vpliva na izboljšanje okvarjene barierne funkcije kože (31, 33, 34).
Baricitinib je prvi zaviralec Janusovih kinaz, ki je v Evropi odobren za zdravljenje odraslih bolnikov z zmerno do hudo obliko AD (26). Selektivno in reverzibilno zavira encime JAK1 in JAK2 ter z modulacijo signalne poti delno inhibira encimsko dejavnost, na ta način pa zmanjša fosforilacijo in aktivacijo STAT. Zaradi hitre absorpcije, kratkega razpolovnega časa in z modulacijo več citokinov omogoča hitro delovanje ter v prvi vrsti umiritev srbeža.
Za zdravljenje zmernega do hudega atopijskega dermatitisa pri odraslih in mladostnikih, starih 12 let in več, ki so kandidati za sistemsko zdravljenje, je v novejše smernice uvrščen tudi Upadacitinib (26). Ta prednostno in z večjo selektivno funkcionalnostjo zavira signaliziranje preko JAK1 ali JAK1/3 ter s tem bistveno zmanjša signalizacijo številnih mediatorjev, ki vplivajo na pojav znakov in simptomov atopijskega dermatitisa.
Kot novejša možnost v zdravljenju zmernega do hudega atopijskega dermatitisa pri odraslih, ki so kandidati za sistemsko zdravljenje, se je uveljavila terapija z Abrocitinibom, ki je zaviralec Janusove kinaze 1 (26). S preprečevanjem fosforilacije in aktivacije signalnih pretvornikov uravnava signalne poti, s čimer je kot monoterapija ali v kombinaciji z osnovnimi zdravili za topikalno zdravljenje učinkovit v zdravljenju bolezni.
Zaviralci Janusovih encimov z modulacijo več citokinov omogočajo dokaj hitro delovanje in v prvi vrsti umiritev srbeža. Hitri nadzor srbeža kot najvažnejšega simptoma bolezni in peroralno jemanje zdravil sta značilni prednosti, ki verjetno ponujata možnost boljšega sodelovanja med zdravnikom in bolnikom. Ob zdravljenju z zaviralci Janusovih kinaz je med drugimi potrebno striktno upoštevanje svetovanih posebnih opozoril in previdnostnih ukrepov.
Zdravljenje AD s sodobnimi sistemskimi in tarčnimi zdravili morajo uvesti in nadzorovati zdravniki, ki imajo izkušnje z diagnosticiranjem in zdravljenjem bolezni. Zato je v posameznih primerih bolnike z zmerno in/ali hudo obliko AD, ki so kandidati za sistemsko zdravljenje, treba napotiti na nadaljnjo obravnavo v dermatološke terciarne centre. V terciarnih dermatoloških centrih v Sloveniji se nato konzilij zdravnikov, ki se podrobneje ukvarjajo z AD, odloča o nadaljnjem zdravljenju in svetuje optimalen način nadaljnjega vodenja pacientov.
Pri težkih oblikah bolezni multidisciplinarna obravnava in sodelovanje različnih strok pomembno prispevata k dobremu vodenju pacienta in tako vplivata na uspešno obvladovanje poslabšanj atopijskega dermatitisa. Tudi sodelovanje med dermatologi je v vodenju pacientov z AD neprecenljivo, predvsem pri težje potekajoči bolezni.
ZAUPANJE MED ZDRAVNIKOM IN BOLNIKOM
Dragoceno je tudi sodelovanje zdravnika in bolnika ter njegove okolice pri zdravljenju bolezni. AD s svojo kronično naravo zahteva dolgotrajno zdravljenje, je dolgotrajno breme za bolnika in družino. Po raziskavah je adherenca bolnika pri atopijskem dermatitisu slabša kot pri mnogih drugih kroničnih stanjih. Zato je predpogoj za uspešno zdravljenje v prvi vrsti kontinuirana poučitev staršev in bolnikov o sami bolezni.
Glede na etiopatogenetsko in klinično heterogenost bolezni je malo verjetno, da se bo vsak bolnik z AD enako odzval na določeno zdravljenje. Nedavna uvedba novih ciljnih terapij za AD je povzročila potrebo po endotipizaciji bolnikov z AD na podlagi imunoloških profilov in različnih biomarkerjev. Uporaba biomarkerjev bo povzročila boljšo stratifikacijo bolnikov in omogočila boljšo primerjavo sodobnih terapevtskih možnosti. Končni cilj bo prehod s sedanjega načina »eno zdravilo za vse« na bolj individualno prilagojeno sistemsko zdravljenje, ki bo specifično usmerjeno glede na endotip bolnika (35).
Za kvalitetno strokovno obravnavo bolnikov z atopijskim dermatitisom moramo dobro poznati specialno dermatologijo in upoštevati vse možne diferencialno diagnostične kožne bolezni. Izjemna pestrost kliničnih slik atopijskega dermatitisa, ki se ne spreminja le s starostnimi obdobji, je poseben diagnostični izziv. Izziv je tudi vodenje in zdravljenje bolnikov z atopijskim dermatitisom, saj je AD terapevtsko ena od zahtevnejših bolezni.
Zdravljenje, ki je zelo kompleksno, mora biti individualno prilagojeno vsakemu pacientu.
Sodelovanje med zdravniki dermatologi in ostalimi zdravniki različnih specialnosti, ki so lahko vključeni v proces zdravljenja, kot tudi sodelovanje zdravnika in bolnika ter njegove okolice pomembno vpliva na uspešno obvladovanje poslabšanj atopijskega dermatitisa in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov.
Dermatovenerološka klinika, UKC Ljubljana
