Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Hazarder je človek, ki ne igra za zabavo. Igra zato, da bi pridobil nazaj, kar je izgubil in je pri tem izgubil kontrolo nad svojim obnašanjem. Izgubi tudi v večji ali manjši meri možnost pravilnega razmišljanja v zvezi s svojim igranje. Razvijejo se tako imenovane kognitivne motnje ter posebni sistemi za kontrolo naključja ali prepričanje, da obstaja neka tekma, čeprav gre za igro na podlagi golega naključja. Patološki igralec na srečo vso svojo energijo posveča možnostim, da bi dobil denar za igranje. Pri tem lahko pride do opuščanja dolžnosti ali do nezakonitih poslov za pridobivanje. 2

Hazardiranje kot zasvojenost


Patološko igranje na srečo ali hazardiranje se pojavlja odkar človek igra na srečo. Del tistih, ki jim je všeč ta način zabave, lahko zaide v rizično ali čezmerno igranje in zasvojenost. O rizičnem ali čezmernem igranju na srečo govorimo, kadar je mogoče opaziti znake izgube kontrole nad igro; pri zasvojenosti pa se pojavijo tipični znaki te bolezni, kot so opisani v nadaljevanju. Šele leta 1980 je bilo hazardiranje vključeno v DSM-III (Diagnostic and Statistic Mental diseases) kot avtonomna kategorija. Kljub temu da je hazardiranje v mednarodni literaturi priznano kot psihiatrična bolezen, pa v večini držav (tako npr. tudi v Sloveniji in Italiji) zavarovalni sistem te bolezni ne priznava in tudi ne obstajajo javne strukture za zdravljenje. Trenutno je v veljavi DSM IV- TR izvedba te klasifikacije, v kateri je hazardiranje vključeno med “Motnje pri kontroli impulzov” (skupaj s patologijami, kot so kompulzivni shopping, sex addiction, trihotilomanija, piromanija ipd). Očitno gre za skupek bolezni, ki čakajo na boljšo opredelitev v naslednjih izvedbah omenjenega priročnika. Po mnenju izvedencev, ki se ukvarjajo z zdravljenjem hazardiranja pa spada ta bolezen med odvisnosti, ker popolnoma odgovarja kriterijem DSM za to bolezen. Osnovni simptomi vsake odvisnosti (oz. Zasvojenosti, ki je primeren prevod za angleško besedo addiction) so:

  • čezmerno uživanje neke snovi oz. nekega obnašanja, v tem primeru igranja na srečo; povečanje tolerance za neko snov oz. obnašanje, v tem primeru igranje več časa in vedno večjih vsot denarja;
  • abstinenčna kriza, če nima pacient dostopa do snovi ali v tem primeru do možnosti za igranje;
  • več neuspelih poskusov, da bi z uživanjem snovi oz. igranjem prenehal in
  • bistvena sprememba v stilu življenja, obnašanju, izpolnjevanju dolžnosti, poklica ipd.
TRIJE PRISTOPI HARZARDIRANJA

V zgodovini lahko zasledimo vsaj tri vrste pristopov v obravnavi hazardiranja. Najprej je bilo v teku stoletij hazardiranje v raznih kulturah pojmovano kot greh in nemoralno obnašanje ( v judovski in katoliški tradiciji, pa tudi v celi vrsti literarnih del od Dostojevskega do Schnitzlerja ipd.), nato se je uveljavil pristop z zakonodajo, ki je deloma prisoten še danes - gre za prepričanje, da je mogoče s pravilniki in zakoni usmerjati in urejati ta način zabave (in zaslužka za državo in organizatorje igre). Vedno bolj pa se v zadnjih desetletjih uveljavlja zdravstveni pristop k hazardiranju, in sicer prepričanje, da gre pri tem za patologijo, ki zahteva poznavanje poteka bolezni, njeno zdravljenje, pa tudi preventivo.
Kot jasno izhaja iz te primerjave simptomov, gre pri hazardiranju za zasvojenost.

Kako spoznamo patološkega igralca na srečo?
Na podlagi opisanih simptomov lahko torej spoznamo hazarderja. Gre za človeka, ki ne igra za zabavo, ampak igra zato, da bi pridobil nazaj, kar je izgubil in je pri tem izgubil kontrolo nad svojim obnašanjem. Izgubi tudi v večji ali manjši meri možnost pravilnega razmišljanja v zvezi s svojim igranjem in razvijejo se tako imenovane kognitivne motnje, npr. prepričanje, da je zmaga zelo blizu (near miss) ali razvijanje posebnih sistemov za kontrolo naključja ali prepričanje, da obstaja neka tekma (chasing), medtem ko je znano, da gre za igro na podlagi golega naključja. Patološki igralec na srečo vso svojo energijo posveča možnostim, da bi dobil denar za igranje. Pri tem lahko pride do opuščanja dolžnosti (npr. nespoštovanje delovnega urnika, premajhna skrb za otroke ipd.) ali do nezakonitih poslov za pridobivanje denarja (nekriti čeki, uporaba denarja podjetja ipd.)
Na splošno ločujemo aktivne hazarderje, ki so po večini moški z narcizističnimi potezami v značaju, z zgodnjim začetkom hazardiranja in z večjo biološko predispozicijo in pasivne hazarderje, ki so v večini ženske, z večjimi čustveni problemi, nizko samozavestjo in ki so po navadi začele igrati pozneje. Pri slednjih je prognoza boljša, saj je zaradi občutkov krivde, sramu in jeze v psihoterapiji uspeh po navadi boljši.

V kliničnem poteku bolezni obstajajo tri faze (po Custerju, kanadskem raziskovalcu).

1. Faza zmage. Ta se po navadi začne z večjo ali manjšo zmago (big win). V tej fazi je oseba vzhičena, prepričana v svojo vsemogočnost, prepričana, da kontrolira naključje in da ima večjo srečo kot drugi ljudje. Pri tem nastopi vedno bolj pogosto igranje in povečajo se vsote igranja. Ta faza lahko traja po Custerju od 3 do 5 let, igra pa je lahko še sredstvo za socializacijo.

2. Faza izgube. Pacient igra sam, izgublja vedno večje vsote in ne more prenehati. Začenja se prikazovati finančni polom, vendar ga pacient krije z lažnimi in izmišljenimi situacijami. Pacient še vedno misli, da bo prej ali slej zmagal (»teka za srečo«). V razgovoru prikazuje samo redke zmage, ne pa neuspehov. Ta faza traja po Custerju od 2. do 3. leta.

3. Faza obupa. Pacient porabi vedno več časa za igranje in za pridobivanje denarja. Veliko več izgubi kot pa pridobi. Odtuji se od domačih in od družbe. Začenjajo se tudi nezakoniti načini pridobivanja denarja. Ta faza je lahko zelo kratka in se konča s posegom družine ali z iskanjem pomoči samega pacienta. Družina in pacient morata imeti možnost, da se v tej fazi pogovorita z kompetentno osebo. Občasno lahko pride tudi do samomora ali poskusa samomora.

Nihče ne ve, kako bo reagiral ob morebitni zmagi pri igrah na srečo. Prav lahko se sproži želja po ponovnem igranju, da bi se ponovil občutek sreče in zadoščenja. Temu so bolj podvrženi tisti, ki so imeli kakšnega hazarderja v sorodstvu in tisti, ki imajo še druge zasvojenosti, in osebe, ki imajo nekatere psihične motnje.

PSIHIATRIČNA OBRAVNAVA

Zdravstvena ali socialna služba, na katero se obrne pacient ali njegova družina, jim mora predvsem posvetiti primerno pozornost in jih s primernim profesionalnim pristopom usmeriti k strokovnjakom za to patologijo. To so po navadi psihiatri ali psihologi v Centrih za bolezni odvisnosti. V Sloveniji se pripravljenost za zdravljenje te bolezni šele razvija.
Ko je jasno, da gre za patološko igranje na srečo, je potrebna multidimenzionalna ocena (Assessment) pacienta. Upoštevati je potrebno spodaj naštete dejavnike.

  • Anamneza in heteroanamneza: za diagnozo ne obstajajo fizični ali laboratorijski znaki, ampak samo to, kar pove sam pacient in zlasti njegova družina.
  • Razvoj hazardiranja v času: od kakšne igre je pacient odvisen in v kateri fazi se nahaja. Hazardiranje se lahko razvije tudi kot stranski učinek nekaterih zdravil, na primer zdravil za Parkinsovo bolezen (mirapexin in druga zdravila, ki delujejo na dopamin).
  • Psihiatrična diagnoza: hazardiranje je lahko primarno (obstaja kot edina psihiatrična motnja) ali sekundarno (nastopi kot posledica bipolarne motnje, obsesivno-kompulzivne nevroze, depresije). Zelo pogosta je prisotnost še drugih odvisnosti ali prehajanje od ene zasvojenosti v drugo. V nekaterih primerih je treba zdraviti istočasno vse te razne aspekte bolezni.
  • Kognitivne motnje, ki jih je potrebno analizirati in proces zdravljenja zlasti skupinskega, ki sloni na prekinjanju tega načina mišljenja.
  • Motivacija in pripravljenost za spremembe. Pacienta večkrat pripelje družina, on pa nima nobene pripravljenosti za spremembo ali za zdravljenje. Tudi v tem primeru je potrebno ohraniti stik s pacientom in mu ponuditi možnost za nadaljnje razgovore.
  • Evalvacija družinske in ekonomske situacije: pacient ali družina večkrat vprašajo za nasvet in pri tem pričakujejo da bodo dobili tudi denarno pomoč, da se izkopljejo iz dolgov. Ne samo da tega zdravstvena pomoč ne predvideva, ampak bi bila taka pomoč tudi škodljiva, ker bi šla verjetno v novo igranje. Potrebno je sestaviti finančni načrt za izhod iz stanja, včasih tudi s pomočjo posebnega tutorja.
POSEGI ZDRAVSTVENE SLUŽBE:

Pri tem gre za dolgo vrsto posegov, ki jih lahko shematiziramo.
Nujni psihiatrični poseg: zlasti ko gre za hudo depresijo ali obstaja nevarnost za samomor. Vloga psihiatra je lahko ključnega pomena. V resnici pa se večkrat zgodi, da pacient in njegova družina ne dobijo v psihiatričnih službah pravega sogovornika in morajo sami iskati pomoč preko nasvetov sorodnikov in prijateljev ali preko interneta ipd.
Informacije in counselling o hazardiranju: velikokrat se zgodi, da pacient ali družina pridejo na posvet samo enkrat in se potem ne javijo več. Zato je potrebno ob prvem sestanku nuditi čim več informacij o bolezni, njenem poteku in možnostih zdravljenja. Koristno je imeti na razpolago kakšno brošuro, da jo damo zainteresiranim.
Farmakološko zdravljenje: to pride v poštev samo občasno, če obstaja kakšna psihiatrična bolezen (komorbidnost). Ne obstajajo specifična zdravila za hazardiranje. Lahko pomagajo zdravila, kot so antidepresivi skupine SSRI ali naltrekson, vedno v povezavi s skupinsko ali individualno psihoterapijo.
Psihoterapija je lahko individualna, družinska ali skupinska. Daleč najbolj uspešna je terapija v skupinah, ki so lahko suportivnega značaja (anonimni gamblerji in druge skupine za samopomoč) ali z vedenjsko - kognitivno usmeritvijo.
Socialni posegi predvidevajo ukrepe v zvezi z upravljanjem denarja (včasih z imenovanjem zunanjega tutorja) in vedno tudi vključevanje družine v proces zdravljenja. V nekaterih državah obstajajo tudi posebni skladi za pomoč pacientom, ki so zašli v roke oderuhov.
Preventiva recidivov se izvaja po raznih metodah. Ena od teh je metoda RELAPSE PREVENTION (Marlatt & Gordon, 1985), ki predvideva, da s pacientom in družino analiziramo visoko rizične situacije, pa tudi navidezno malo važne dogodke in dogajanje ob eventuelnem ponovnem hazardiranju.
Zdravljenje v bolnišnicah ali terapevtskih skupnostih je poseg v skrajnih primerih, ko ambulantno zdravljenje ne da rezultatov.

SISTEMSKI ZDRAVSTVENI PRISTOP

Patološko igranje na srečo se širi in zahteva sistemski pristop s strani zdravstvenih služb. Gre za bolezen, ki ima izrazite elemente socialne patologije in je močno vezana na izbire finančne politike neke države. Potrebno je pripraviti strokovne službe in določiti, kakšne vrste posegov morajo izvajati. Poleg zdravstvenih posegov pa morajo obstajati tudi preventivni ukrepi in ekonomsko-sociološke študije o vplivih hazardiranja na prebivalstvo. Iger na srečo ni mogoče prepovedati, potrebno pa jih je usmerjati ter zagotoviti tistim, ki zaidejo v patologijo, primerno strokovno obravnavo

Bernard Spazzapan, dr.med. spec. psihiatrije
Zdravstveni dom Nova Gorica