Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Število sladkornih bolnikov v svetu silovito narašča. Predvidoma jih bo do leta 2025 že okrog 300 milijonov. Zaradi naraščanja njihovega števila in zahtevnosti dela bomo morali prevzeti pomembno vlogo pri njihovi oskrbi tudi zdravniki splošne medicine in družinski zdravniki. 4

Sladkorno pozna tudi izbrani zdravnik


Družinski zdravnik pozna varovanca, njegovo družino in okolje v katerem živi; vsaka družina ima svoje značilnosti, mnoge bolezni se prenašajo iz roda v rod. Sladkorna bolezen tipa II je kronično obolenje, ki izbruhne pri posamezniku le, če se pokažejo negativni vplivi okolja (nepravilna prehrana, prevelika telesna teža, premajhna telesna dejavnost, stres, alkohol, zdravila, kemikalije, okužbe, bolezni eksokrinega dela trebušne slinavke, zlasti pankreatitis) in dedna dispozicija. V ambulanti splošnega zdravnika odkrivamo, diagnosticiramo in zdravimo sladkorno bolezen. Sladkornim bolnikom smo na voljo z nasveti o zdravem življenju, prehrani, telesni teži in drugem. Splošni zdravnik se mora zavedati resnosti in neprijetnosti sladkorne bolezni. Ker je za sladkorno bolezen tipa II značilna dolga asimptomatska doba pred postavitvijo diagnoze in ker se pri odstotku bolnikov že ob diagnozi kaže zaplet, je zelo pomembno zgodnje odkrivanje posameznikov z visokim tveganjem za sladkorno bolezen.

OPOZARJANJE

Opozarjanje na sladkorno bolezen je enostavno in učinkovito. V ogroženo skupino sodijo posamezniki, katerih telesna teža za več kot 20% presega priporočeno telesno težo, telesno premalo aktivno posamezniki, ženske z nosečnostno sladkorno bolezen ali s težkimi prvorojenci, posamezniki z anamnezo sladkorne bolezni v družini, starejši od 45 let, posamezniki z motenim metabolizmom maščob in s povišanim krvnim tlakom. Opozarjanje na sladkorno bolezen ne povzroči ne duševne stiske ne olajšanja. Bolj ko posameznik spozna in sprejme dejavnike tveganja, lažje bo spremenil navade. Posamezniki z visokim tveganjem za sladkorno bolezen lahko z intenzivnimi spremembami življenjskega sloga bistveno upočasnijo oziroma preprečijo izbruh bolezni. Zavedati se moramo, da večine stroškov ne nakoplje sladkorna bolezen, ampak njeni zapleti. Pri bolnikih, ki sodijo v ogroženo skupino, opravimo presejalne teste. Če je test pozitiven, ga moramo vedno preveriti še naslednji dan, saj vsak patološki izvid, ugotovljen prvič, pokaže šele sum na sladkorno bolezen. Sladkorno bolezen nam odkrivajo značilni simptomi (pogosto uriniranje, žeja, suha usta, hujšanje, motnje ostrine vida) in vrednosti krvnega sladkorja ne glede na dnevni čas ali čas od obroka 11,1 mmol/l ali več, ali vrednost krvnega sladkorja na tešče 7,0 mmol/l ali več, ali vrednost krvnega sladkorja v drugi uri 75g OGTT 11,1 mmol/l ali več. Simptomi sladkorne bolezni se pojavijo, ko je hiperglikemija dovolj visoka in se z urinom izloča glukoza. Glavna motnja pri sladkorni bolezni tipa II je zmanjšana občutljivost perifernih tkiv za insulin in moteno izločanje insulina. Posledica tega je hiperglikemija. Zaradi tega trebušna slinavka izloča več insulina, to pa posledično povzroči hiperinsulinemijo. Tako stanje izčrpava trebušno slinavko. Sladkorna bolezen tipa II tako preide prek različnih stopenj hiperglikemije/hiperinsulinemije v končno stopnjo hiperglikemije/hipoinsulinemije in lahko povzroči različne mikrovaskularne ali makrovaskularne poškodbe. Ob diagnozi sladkorne bolezni si zastavimo cilje zdravljenja: odpravo simptomov bolezni, preprečevanje akutnih in kroničnih zapletov in s tem izboljšanje življenja in zmanjšanje prezgodnje umrljivosti. Prvi korak pri zdravljenju je sprememba življenjskega sloga. Učinkovitost zdravljenja je odvisna od samonadzora posameznikov in njihove discipline. Zavedati se moramo, da posameznik omahuje pri zdravljenju, dokler ni prepričan da ima sladkorno bolezen, se zaveda njenih posledic in resnosti, in verjame učinkovitosti in smiselnosti življenjskega sloga. Debelost je zaradi spremenjenega življenjskega sloga resen in naraščajoč problem. Z zmanjševanjem telesne teže izboljšamo glikemično kontrolo, profil krvnih maščob in znižamo krvni tlak. Da bi dosegli spremembe v vedenju, moramo sladkornemu bolniku nenehno širiti obzorje.
Pri sladkornih bolnikih se zatekamo k zdravstveni vzgoji in izobraževanju. Zdravnik je svetovalec, bolnik se zdravi sam. Zdravil se bo uspešno, če bo poučen o tem, kakšno bolezen ima, kako bo skrbel za samokontrolo, kakšni so pravilni higienski postopki. Spodbujamo k dobri ureditvi glikemije, omogočimo razumevanje pomena prehrane in telesne vadbe, poučujemo o zapletih sladkorne bolezni, tako da ga ne prestrašimo. Predvsem pa zagotovimo zdravljenje, s katerim bo zadovoljen, in se bo znal odločiti in bo prevzel odgovornost za bolezen.
Zelo pomembna je redna telesna vadba. Svetujemo redno aerobno telesno dejavnost (npr. tek, hoja, kolesarjenje, plavanje). Ob takšni dejavnosti bomo enakomerno zaposlili vse večje mišične skupine. Telesno dejavni moramo biti vsaj 30 minut pet dni v tednu. Redna telesna dejavnost zmanjšuje čezmerno telesno težo, zvišuje HDL holesterol, znižuje trigliceride, povišan krvni tlak, izboljša učinek insulina na periferna tkiva, zmanjša tvorjenje glukoze v jetrih in poveča očistek glukoze v jetrih. Vadbo je treba prilagoditi zdravilom in jo načrtovati. Uporabljati moramo primerno opremo in si redno pregledovati noge. Vadbo opustimo, če imamo slabo urejeno sladkorno bolezen oziroma jo prekinemo ob slabosti, težjem dihanju, bolečini v prsih, krčih, nerednem utripu, izgubi ravnotežja.
Osnova zdravljenja sladkorne bolezni tipa II ali vodenja krvnega sladkorja pred jedjo in 1,5 ure po njej je zdrava prehrana, ki se ne razlikuje od priporočil za zdrave prebivalce. Z njo vzdržujemo raven glukoze v krvi in dosegamo optimalne ravni maščob v krvi. Priporočljivo je redno uživanje petih obrokov na dan, količina hrane naj bo v skladu z zdravili in telesno dejavnostjo, ustrezno telesno težo naj spremlja primerna količina kalorij (vzdrževanje telesne teže je težje dosegljivo pri bolnikih, ki potrebujejo zdravljenje z insulinom); 10-20% energije iz beljakovin (pri sladkornih bolnikih z okvaro ledvic beljakovine omejimo), 60% energije iz ogljikovih hidratov (od tega iz dodanih enostavnih sladkorjev le do 10%), do 30% energije iz maščob (od tega <10% energije iz nasičenih maščob, <10% energije iz polinenasičenih maščob), <300mg holesterola na dan. Hrana mora vsebovati dovolj vlaknin, ki imajo ugoden presnovni učinek, in ne preveč soli (do 6 gramov, pri ljudeh s povišanim krvnim tlakom do 3 grame). Svetujemo hrano, bogato z naravnimi antioksidanti (zeleni deli zelenjave, korenje, koleraba, sadje, žitni kalčki). Pitje večjih količin alkohola, zlasti kronično, je zelo škodljivo (preveč energije, zvišajo se trigliceridi, krvni tlak) in ga odsvetujemo. Zlasti pri bolnikih, ki se zdravijo tudi s tabletami ali z insulinom, lahko povzroči tudi hipoglikemijo med obroki. "Dietetične" izdelke odsvetujemo, saj praviloma vsebujejo več maščob kot običajno. Pri učinkoviti zdravi prehrani moramo upoštevati posameznikove potrebe in zmožnosti. Zdrava prehrana je pomembna in jo je treba upoštevati ves čas, je pa bolj učinkovita v zgodnjih obdobjih bolezni. Če je bolnik čezmerno hranjen, ga skušamo prepričati, naj shujša. Najprej je treba zmanjšati količino maščob. To dosežemo z zmanjševanjem vidnih in skritih maščob, izbiro ustreznih maščob za pripravo hrane, izbiro živil, ki vsebujejo čim manj skritih maščob in holesterola ter s pripravo hrane, ki ne potrebuje veliko maščob.

KO SO CILJI DOSEŽENI

Vse to so nefarmakološke oblike zdravljenja. Ko to zadošča in so cilji zdravljenja doseženi, bolnika spremljamo na 6-12 mesecev. Pri vsakem kliničnem pregledu kontroliramo glukozo na tešče ali po obroku, glukozo, proteine in acetone v seču, telesno težo in krvni tlak. Vedno pregledamo podatke samokontrole skupaj z bolnikom, če jo izvaja. Ob vsaki kontroli preverimo HbA1c, lipide enkrat na leto ob normalnih izvidih oziroma ob stabilizaciji izvidov na 3-6 mesecev. Enkrat na leto preverimo dušične retente in mikroalbuminurijo, dokler so izvidi normalni. Pregledamo stopala (inspekcija, pulzi, varovalna senzibiliteta). Sladkorni bolnik opravi pregled pri okulistu ali pregledamo očesno ozadje na 1-2 leti ob normalnem izvidu. Nefarmakološke metode so samostojno učinkovite le krajši čas (izvajati jih je treba neprenehoma). Ko odpovedo, posežemo po zdravljenju z zdravili, kasneje tudi z insulinom. Za spremembo zdravljenja (prehod na peroralno terapijo, kombinirano ali insulinsko terapijo) se odločimo ob slabi glikemični urejenosti (glukoza na tešče >7,8mmol/l, glukoza po jedi >10 mmol/l, HA1c >7,5%). Bolnik ima terapijo vpisano v diabetološki izkaznici, ki jo mora vedno nositi s seboj.
Precej bolnikov potrebuje zdravljenje z insulinom. Takšno zdravljenje je lahko le začasno ob akutnih zapletih sladkorne bolezni, hudih okužbah, poškodbah, kirurških posegih ali stresih. Tu po odstranitvi vzroka poslabšanja nadaljujemo prejšnje zdravljenje. Trajno zdravljenje z insulinom je potrebno pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ob neuspešnem oralnem zdravljenju z zdravili ali če bolnik zdravil ne prenaša. Pri vseh teh bolnikih je izredno pomembna samokontrola. Le-ta je del samooskrbe sladkornega bolnika, z njo bolnik ohranja dobro urejeno sladkorno bolezen. S samokontrolo bolnik določa glukozo v krvi in ustrezno prilagaja odmerke zdravil oziroma insulina. Osnova je določanje krvnega sladkorja na tešče. Za ustreznejše prilagajanje odmerkov zdravil bolnika poučimo tudi o kontroli osnovnega dnevnega profila, ko določa glukozo pred obroki in pred spanjem, in popolnega dnevnega profila, ko določa glukozo pred obroki in po njih in pred spanjem. S samokontrolo posameznik pridobi pomembno izkušnjo pri obvladovanju sladkorne bolezni in pridobi samozavest. Zato je pomembno, da dnevnik samokontrole prinese vedno na kontrolni pregled, da z zdravnikom preverita rezultate in sprejmeta sklepe, ki mu bodo pomagali pri vodenju sladkorne bolezni. Sladkorna bolezen je idealno urejena, ko ni hipoglikemij in je glukoza v krvi na tešče in pred glavnimi obroki 5-6 mmol/l, po obrokih do 8 mmol/l in pred spanjem 6-7 mmol/l, pri nižjih vrednostih je večja možnost nočne hipoglikemije.
Izbrani zdravnik lahko skrbi za sladkornega bolnika v svoji ambulanti, ko pa želi internistovo sodelovanje, izda napotnico s časovno opredelitvijo. Posamezniki, ki obiskujejo internista, morajo paziti na časovni rok in ko le ta poteče, prinesti novo s pooblastili za preglede, diagnostiko in zdravljenje. Svojega edukatorja pa lahko obiskujejo, tudi če nimajo datuma pri internistu. Izbrani zdravnik lahko sladkornim bolnikom in tudi tistim, ki so vodeni pri internistih, predpisuje vsa zdravila in pripomočke. Ob predpisu zdravil bo opravil tudi kontrolo izvidov, saj bo le tako prepričan, da je predpisal ustrezna zdravila. Prav tako se bo odločil in bolnika napotil k specialistu, če bo presodil, da je to treba in sladkorna bolezen ni dobro urejena. Izbrani zdravnik bo obravnaval in svetoval sladkornemu bolniku tudi v posebnih okoliščinah, ko je treba določiti ukrepe za urejanje koncentracije glukoze v krvi. Uravnavanje je potrebno pri vseh telesnih in duševnih okoliščinah, ki neugodno vplivajo na urejenost sladkorne bolezni. To so predvsem okužbe, stresi, motnje prehranjevanja (bruhanje, driska). Pa tudi ob pripravi na diagnostične preiskave in operativne posege, ob odhodu na potovanja.
Sladkorna bolezen je kronična bolezen in pomembno odseva na posameznikovem psihosocialnem stanju. Le z ustrezno vzgojo in izobraževanjem bomo premagali strahove pred akutnimi in kroničnimi zapleti in izboljšali bolnikovo psihološko počutje. Da bo jutrišnji dan lepši in brezskrbnejši za nas in naše bolnike.

Andrej Škrinjar, dr.med.
ZD Ljubljana, enota Bežigrad