Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Zadnja leta se v časopisju na veliko kopičijo članki o depresiji, njeni pogostosti, povodih ali celo vzrokih zanjo. Ponujajo nam teste, s katerimi se lahko bralci sami ocenimo in ugotovimo, ali smo depresivni. Vprašanja so največkrat pavšalna, "pripravljena" tako, da so možni samo odgovori, ki depresijo zanikajo ali potrdijo. Res je, da je depresija "bolezen na pohodu". V strokovnem izrazosolovju jo raje imenujemo depresivna motnja, ker naj bi to imelo manj negativen prizvok. 1

Depresija - bolezen na pohodu pri sladkornih bolnikih


Depresija sodi med motnje razpoloženja oziroma čustvovanja. Veljavna mednarodna klasifikacija bolezni že s šifriranjem, ki smo ga zdravniki dolžni poznati, omogoča natančno diagnozo.Pri tem je treba ločiti t.i. osnovne in dodatne znake.
Med osnovne sodijo:depresivno razpoloženje, padec zanimanja za običajne stvari, padec energije s povečano utrujenostjo (utrudljivostjo), ki nima telesnega ozadja (somatske bolezni) Med dodatne znake pa sodijo: zmanjšana sposobnost koncentracije, izguba ali zmanjšanje samospoštovanja, neustrezni občutki krivde, spremenjenost v psihični dejavnosti (počasno razmišljanje ...), misli na samomor, motnje v spanju, zgodnje jutranje prebujanje, spremembe pri hranjenju (pomanjkanje teka, prenajedanje), zmanjšanje libida.
Po poudarjenosti posameznih znakov delimo depresijo na hudo, srednjo in blažjo. Ker se depresija pogosto ponovi, jo delimo po epizodah na prvo ali ponavljajočo. Tudi stroka si pomaga z vprašalniki, ki pa so kljub enostavnosti vsi ovrednoteni. Nanje bolniki odgovarjajo že pri medicinski sestri ob sumu na depresijo. Družinski zdravnik, psihiater in klinični psiholog pa po potrebi dodajo bolj specifične vprašalnike.

BREZ POGOVORA NE GRE

Ko bolniki obiščejo zdravnika, neredko povedo, da so depresivni. Kaj to pomeni? Zdravnik je dolžan zastaviti dodatna vprašanja. Depresivnost kot simptom ne pove skoraj nič. Ponavadi dodajo, da so se v zadnjem času spremenili, ne morejo zaspati, se zjutraj zgodaj prebujajo, so črnogledi. Ne veselijo jih več vsakdanja opravila, pozabljajo običajne stvari. Pogosto zaskrbljeno sprašujejo, ali je to znak bolezenske pozabljivosti, demence. Eden najboljših "dokazov", da je bolnik depresiven, se pokaže v spremembah vedenja, ki jih opazi tudi okolica. Osebni zdravnik, ki bolnika dobro pozna, bo prav tako ugotovil, da se z njim nekaj dogaja. Vsako "depresivno razpoloženje" še ni depresija.
Po statistikah Svetovne zdravstvene organizacije naj bi postala depresija poleg kardiovaskularnih bolezni do leta 2020 (ali 2015) najpogostejša bolezen (razvitega) sveta. Študije in predvsem poraba antidepresivov (zdravil za zdravljenje depresije) to potrjujejo. Tako naj bi bilo približno petina žensk vsaj enkrat v življenju depresivnih, moških polovico manj. V nekaterih življenjskih obdobjih je depresija posebej pogosta – pri ženskah po porodu, v menopavzi, nasploh pa ob diagnozi telesne bolezni, zlasti tiste, ki bo bolnika spremljala vse življenje. Sem sodi tudi sladkorna bolezen.

SO BOLJ DEPRESIVNI?

Študij, ki bi to potrdile ali zanikale, ni dovolj. Prav gotovo pa velja, da je ogroženost največja ob postavitvi diagnoze. Bolnik mora preiti znane štiri faze do sprejemanja bolezni: faza šoka, zanikanje bolezni (saj ni res, zmotili so se ...), predelovanje (iskanje alternativnih možnosti zdravljenja, obiski specialistov za potrditev diagnoze, pridobivanje informacij ...) do spoznanja, da je s sladkorno boleznijo mogoče živeti. Velika razlika je, ali ima bolnik sladkorno, pogosto se namreč dogaja, "da ima sladkorna bolnika", ki le nemočno opazuje in je pasiven udeleženec pri zdravljenju, pričakuje pa rešitve od drugod.
Nekoliko drugače je pri sladkornih bolnikih, ki so zboleli v otroštvu. Ti so vajeni insulina, ampul, bolnišnic in zdravstvenega osebja.
Vsi bolniki pa doživljajo stres pri prehodu na insulin – tudi če gre za menjavo. Prehod s peroralne na parenteralno terapijo vzbudi pri večini strah pred iglami, kontrolami krvnega sladkorja. Zgodi se, da so praktično "v šoku", odvisni od pomoči drugih. Tedaj potrebujejo več pozornosti, pogovorov, nasvetov in velikokrat tudi psihiatrično pomoč. Tudi pri zapletih sladkorne bolezni so pogosti enaki znaki. Pogovor s psihiatrom.
V psihiatrično ambulanto pride sladkorni bolnik skoraj praviloma, ko je zaradi zapletov sladkorne potrebna ocenitev delovne zmožnosti. Neredko je to tudi prvi pogovor o drugih težavah. Iz anamneze izvemo, da ga v službi gledajo postrani, da so ga "že odpisali" in le čakajo na upokojitev.
V takšnem pogovoru je težko zaznati, ali je bolnik depresiven, in ga je potrebno ustrezno zdraviti. Iz izkušenj sem se naučila, da se bolniki s psihičnimi težavami oglasijo še večkrat, pri tem pa se odpre tudi depresivna simptomatika. Ob tej pa je praviloma čutiti strah. Pred bodočnostjo, novimi težavami, menjavo zdravil. Marsikdaj si želijo zdravil, ki bi omilila strah. Ta zdravila, imenujemo jih anksiolitiki (največ jih je iz skupine benzadiazepinov), pomagajo sicer takoj, a imajo vsa napako – povzročijo lahko odvisnost. Tako se zgodi, da je treba odmerke zdravil dvigovati, odprava pa povzroči hude abstinenčne težave. Pomisliti je treba, da sladkorni bolniki že zaradi osnovne bolezni jemljejo več zdravil, anksiolitiki so le še eno več. Občasno jih je treba zapisati, saj je paničen strah eden najbolj negativnih dejavnikov in odseva tudi v neustreznem odzivanju. A praviloma se odločimo za najnižji odmerek in za zelo kratek čas jemanja – od enega meseca do šest tednov. V tem času je treba urediti življenje tako, da bo strah znosnejši in bo bolnik lahko reševal težave drugače.
Če diagnosticiramo depresijo, je treba uvesti antidepresiv. Odločimo se za novejša zdravila iz skupine zaviralcev ponovnega privzema serotonina (SSRI), ki so relativno varni tudi pri sladkornih bolnikih. Odvisnosti ne povzročajo. Bolnika je nujno treba opozoriti, da antidepresiv ne učinkuje takoj. Da imajo vsi lahko tudi sopojave – bolečine v želodcu, prebavne motnje, glavobole, slabosti in marsikdaj celo malce več strahu. Sopojavi so blagi, izognemo pa se jim tako, da začnemo s polovičnim odmerkom. Zdravila dajemo največkrat zjutraj, saj lahko zaradi dviga razpoloženja povzročajo nespečnost. Po približno štirih tednih se stanje izboljša, v nasprotnem primeru povečamo odmerek, šele nato zamenjamo antidepresiv.
Izboljšanje razpoloženja tudi dokazuje, da je bila diagnoza pravilna.
Po veljavnih smernicah traja zdravljenje prve depresivne epizode približno eno leto, saj se ob prekratkem zdravljenju depresija rada ponovi. Najbolje je bolniku reči, naj jemlje zdravilo tudi tedaj, ko bi ga želel opustiti, ker se dobro počuti.
Čokolada, banane, oreščki, a tudi sadje in zelenjava vsebujejo predhodnike prenašalcev (serotonin), katerih pomanjkanje lahko povzroči depresijo. Nočno praznjenje hladilnika je lahko izgovor, občasno pa kar znak depresije.

Antidepresivi vedno?
V devetdesetih je bila objavljena študija DEPRESS (nekaj deset tisoč ljudi), ugotavljali so pogostost pojavljanja depresije po srčnem infarktu in obratno, ali se depresivnim ljudem obeta prej kardiovaskularni zaplet. Odgovori so bili pritrdilni. Ni bilo dovolj zdraviti srca, v večini primerov je bilo treba upoštevati še duševne dejavnike. Ustrezno zdravljeni depresivni bolniki so imeli boljšo prognozo (nekateri celo do petkrat) kot tisti, ki so imeli duševne težave, a jih niso zdravili.
Podobnih velikih študij pri sladkornih bolnikih nisem zasledila. Tudi tukaj se opiram na svoje izkušnje. Sladkorni bolniki so do zdravil skeptični, predvsem ko slišijo, da ne bo takojšnjega izboljšanja. Poleg tega redko opažam izolirano depresijo. Praviloma gre za depresivno motnjo s strahom oziroma anksiozno motnjo z depresivnimi elementi.
Primer 1: 27-letna bolnica je zbolela za sladkorno boleznijo pri štirih letih. Prva psihična stiska se je pojavila po anamnezi, ko je zapustila svojega diabetologa na pediatrični kliniki. Znašla se je med odraslimi, motilo jo je njihovo stokanje o tabletah, shujševalnih dietah. Zgrožena mi je pripovedovala, da se največjkrat komaj zadržuje, saj bi dobro hranjenim bolnikom odpredavala, kaj pomeni zdrava prehrana in čemu se ni treba odpovedati. Ko ji je začel pešati vid, se je po mnenju okolice spremenila. Zaprla se je vase, postala je zadirčna, hotela se je odseliti od doma, postati "drugače" popolnoma neodvisna. Starša sta bila nemočna, osebni zdravnik je tudi ni poznal takšne. V pogovorih je zaupala, da je nenadoma spoznala, da je njeno življenje "zavoženo", nekaterih stvari nikoli ne bo imela. Lotili sva se pogovorov, ki so bili usmerjeni v njene dosežke. Začela je pisati dnevnik, največji uspeh pa je bil, ko ji je oftalmolog lahko rešil eno oko. Nikoli ni dobila antidepresiva. Zdravila je na začetku zavračala, kasneje pa niso bila več potrebna. Njen prirojeni optimizem je očitno premagal stisko, domače okolje pa tudi ugodno vpliva na počutje in razpoloženje.
Primer 2: 46-letna bolnica ima sladkorno bolezen približno štiri leta. Povišano vrednost krvnega sladkorja so ugotovili pri pregledu v službi. Diabetolog je svetoval hujšanje in po večkratnem merjenju KS predpisal zdravila. Po njih se je bolnica počutila slabo, tako da jih je specialist večkrat zamenjal. Poleg tega ima povišane maščobe v krvi. V zadnjem letu se zdravi še zaradi povišanega krvnega tlaka. Jemlje sedem vrst zdravil na dan. Na pregled je prišla zaradi mnenja o delazmožnosti, saj je delo ob tekočem traku postalo tvegano. Povedala je, da ne more shujšati, čeprav se drži diete in prebere vsako novost v časopisju. Zanimala so jo zdravila za hujšanje. Imen zdravil, ki jih jemlje, se ni mogla spomniti, iz izvidov pa je bilo razvidno, da je bila pri številnih specialistih, ki so napisali, da ni za delo ob tekočem traku, in dodali ali spremenili medikamentozno terapijo. V pogovoru sva se dotaknili tudi drugih težav. Mož je invalidsko upokojen, otroka ne dobita zaposlitve. Opisala se je kot pesimistična, negotova in prepričana, da ji zdravniki ne morejo pomagati. V bodočnosti se je videla na vozičku z inzulinskimi injekcijami in odvisna od drugih. V društvo sladkornih bolnikov se ni vključila, ker nima časa, poleg tega ima še druge bolezni. Dobila je sicer precej zloženk o sladkorni bolezni, a jih je zavrgla. Povsod so bile napisane samo slabe stvari o odpovedi ledvic, oslepitvi, zbadanju z iglami petkrat na dan. Panično se je bala okužb, ker je slišala, da se vse zakomplicira, in pozna nekaj ljudi, ki so bili ob nogo. Osebnemu zdravniku sem svetovala, naj jo poskusi prepričati, da bi se vsaj enkrat oglasila v društvu, a se za to še ni odločila.
Antidepresive je že dobila (tri), a jih je po nekaj dnevih opustila, ker je bodisi prebrala, da imajo sopojave, ali so ti že nastopili.

ALI JE SLADKORNI BOLNIK TUDI DUŠEVNI BOLNIK?

To nekoliko provokativno vprašanje zastavljam vsem nam, ki srečujemo sladkorne bolnike v ambulantah in poznamo njihove stiske. Ali je žalost zaradi postavljene diagnoze že depresija? Ali je negotovost ob spremembi terapije, ob prehodu na insulin morebiti huda depresija? Komplikacije sladkorne bolezni so številne, ali mora bolnik ob njih tudi duševno trpeti?
Morda pa je bolnik, ki leta živi s sladkorno boleznijo, zgolj bolj ranljiv v nekaterih okoliščinah. Zgodi se, da je občasno bolj osamljen, ker ga okolica gleda kot bolnika, ne pa kot človeka, ki kljub bolezni živi povsem normalno življenje. Se ukvarja s športom, planinari, dela, ima družino. Živi zavestno, ker pozna pasti kronične bolezni. Slehernik prinese s seboj gene za depresijo, pravijo raziskave. Pa ne zgolj za depresijo, najbrž za večino bolezni. Z življenjskim slogom pa lahko vpliva na nastanek in potek bolezni.

Optimizem, ki se ga da naučiti, pogled v nebo in lepota v vsakem trenutku. Tega ne uči šolska medicina, noben bolnik ne bo dobil pozitivnega gledanja na recept. To mora najti sam – s pomočjo družine, širše okolice, osebnega (družinskega) zdravnika, psihiatra, skupine podobno mislečih ...
Če pa tak bolnik potrebuje ob pogovorih še antidepresiv, ne omahujmo! Gre za kakovost življenja, ta pa nima cene!

Tita Fürst-Koren, dr. med. spec.psih.,
Zdravstveni dom Celje