Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Tako v estetskem, funkcionalnem kot tudi v socialnem smislu je nos pomemben del človeškega telesa, saj predstavlja tisti del obraza, ki nas dela najbolj prepoznavne. Izguba nosu ali dela nosu še danes predstavlja enega od največjih izzivov v rekonstruktivni obrazni kirurgiji. Prispevek na kratko opiše osnovno anatomijo in funkcijo nosu ter rekonstruktivne možnosti, ki jih uporabljamo pri rehabilitaciji pacientov, ki so ostali brez nosu. Nose is an important part of human body from the aesthetic, functional and social points of view. It represents the part of the face that makes us recognisable. Loss of the nose or part of the nose is still one of the biggest challenges in the reconstructive facial surgery. The article shortly describes the basic anatomy, the function of the nose and some reconstructive possibilities used in patients that have lost their nose. 3

Rekonstrukcija nosu – kaj je to in do kod smo danes prišli


Nos ima sredinsko lego na obrazu. Določa nas kot posameznika, pogosto pa izraža tudi našo pripadnost rasni oz. etnični skupini.
Ob prvem stiku si osebe običajno ne zapomnimo po nosu, saj naredijo pomembnejši vtis obleka, gibanje, oči, nasmeh in glas, medtem ko se podrobnosti oblike nosu velikokrat niti ne zavedamo. Kadar nos odstopa od pričakovanega, bodisi v smislu velikosti ali oblike, ali kadar se oblika nosu spremeni – sploh če gre za znano osebo –, pa to vedno opazimo.
Dokazano je bilo, da pri prepoznavanju obrazov ljudje usmerimo pogled v centralni del obraza, torej tudi v nos, ter da nam že dve fiksaciji pogleda v ta predel zadoščata za prepoznavo obraza.1 Lahko torej trdimo, da nas oblika nosu v marsičem določa in da predstavlja eno od najpomembnejših značilnosti posameznika. Zunanja oblika nosu je posledica kompleksnosti njegove zgradbe. Nos je za človeka pomemben ne le estetsko, ampak predvsem zaradi svoje funkcije. Tega se moramo zavedati tudi ob razmišljanju o možnostih njegove rekonstrukcije. Naj torej nekaj stavkov namenim funkciji in anatomiji nosu. Ko govorimo o nosni funkciji, težko ločimo nos od obnosnih votlin, ki skupaj tvorijo nosni organ. Ker obravnava nosnega organa kot celote presega okvir tega prispevka, se bom omejil le na opis nosu.
Nos sodeluje pri dihanju. Pri dihanju skozi nos se zrak ogreje, očisti in ovlaži. Zrak se usmeri proti bazi lobanje, kjer je olfaktorni predel s čutnicami in živci, ki v možgane prenašajo vonj.
Prepoznavanje vonja je pomemben varovalni mehanizem, ki nas zaščiti pred nevarnimi snovmi v okolici ali na primer pokvarjeno hrano. Zaznavanje vonja oseb v naši okolici je pomemben socialni element, saj omogoča prepoznavanje znanih oseb, je pa tudi sestavni del prepoznave in izbire partnerja ter spolnega vzburjenja. Pri živalih je vomeronazalni organ, to je z olfaktorno regijo povezan predel na bazi nosnega pretina, močno povezan s feromoni in reprodukcijo. Pri človeku ta organ nima posebnega pomena, čeprav so njegovi ostanki še vedno prisotni. Nos oz. nosna sluznica je mesto številnih refleksov, ki vplivajo na dihanje, regulacijo krvnega pritiska in srčno frekvenco. Ne smemo pozabiti tudi na obrambni refleks kihanja in vlogo nosu pri resonanci glasu.
Nos je zanimiv organ ne le po funkciji, pač pa tudi po zgradbi. Najbolj očitna in za posameznika značilna je njegova zunanja podoba. Govorimo o nosni piramidi, ki predstavlja edini del nosu, ki ga pri posegih poskušamo rekonstruirati.
Nosna piramida je sestavljena iz kostno-hrustančnega ogrodja, ki ga od zunaj prekriva koža obraza, z notranje strani pa sluznica nosne votline.
Kostno ogrodje tvorijo nosne kosti, ki v zgornji polovici dajejo obliko nosni piramidi. Spodnja polovica nosne piramide ima hrustančno podporo, ki jo tvorijo nosni pretin (septum), lateralni hrustanci in alarni hrustanci. Hrustančno ogrodje daje nosnemu vrhu in krilom obliko, hkrati pa s svojo elastičnostjo omogoča premike pri dihanju, večjo odpornost na poškodbe, pri nekaterih morskih sesalcih pa tudi refleksno zapiranje nosu pri potapljanju. Zunanjo podobo nosne piramide in hrustančno ogrodje med operativnim posegom prikazujejo slike 1, 2 in 3.

Slika 1. Nosna piramida. Zgornja polovica nosne piramide ima kostno ogrodje, spodnja polovica hrustančno.



Sliki 2 in 3. Hrustančni del nosnega ogrodja, kot ga vidimo med operativnim posegom, in njegova shematska ponazoritev. Prikazani so alarni hrustanci ter hrustančni del hrbtišča nosu, ki ga tvorijo nosni pretin in lateralni hrustanci.


Stranski steni nosnih votlin sta razčlenjeni. Razčlenjenost je osnova za številne funkcije, ki jih nos opravlja in so bile opisane na začetku.
Ena od osnovnih nalog nosu je, da vdihani zrak čisti, vlaži in greje. To nalogo lahko opravlja le, če prostori v nosu niso preveliki (nosna votlina je pregrajena z nosnim pretinom), so pokriti s sluznico (ki je vlažna in sposobna transportirati sluz in majhne delce), če ima sluznica dovolj veliko površino (na lateralnih stenah nosne votline so t. i. nosne školjke, ki močno povečajo površino sluznice v nosu) ter je zdrava in tanka, da omogoča tudi drenažo obnosnih votlin. Obnosne votline (sinusi) se prav tako kot izvodilo za solze (nazolakrimalni duktus) namreč drenirajo v nos.
Veliki prostori v nosu in obnosnih votlinah, ki nastanejo po radikalnih operacijah, so zaradi zmanjšane površine ali v celoti odsotnih površin, pokritih s sluznico, za paciente velik problem. V nosu jim namreč nastajajo smrdeče kraste, ki jih je težko odstranjevati. V nosu poznamo dve situaciji, ki se jima želimo izogniti: prazen in poln nos. Obe onemogočata normalno delovanje nosu in zmanjšujeta kvaliteto pacientovega življenja, lahko pa sta celo nevarni za njegovo zdravje (motena drenaža is sinusov, vnetje, krvavitve...).
Zgodovina človeštva je polna dogodkov, zaradi katerih so ljudje ostali brez nosu. Zato je želja, da bi čim bolje rekonstruirali to, kar je narava na tako zanimiv in edinstven način ustvarila, a nam je usoda kasneje vzela, stara vsaj toliko, kot je stara medicina.
V starem Egiptu in Indiji so imeli navado, da so nekatere prekrške kaznovali z rezanjem nosu. Ljudje brez nosu so bili stigmatizirani in marginalizirani, zato prvi poskusi rekonstrukcije izgubljenega nosu in resocializacije izvirajo še iz tistih časov.
Vzrokov za izgubo nosu ni zmanjkalo niti, ko so nehali rezati nosove zaradi kaznovanja, saj so se ljudje dvobojevali, borili v vojnah, utrpeli nesreče pri delu, utrpeli napade živali, dobili vnetne bolezni (sifilis, lepra), utrpeli nesreče v prometu, se rodili s prirojeno napako ali zboleli za rakom. Vzroki se v bistvu niso kaj dosti spremenili, čeprav se razmerje med njimi je. Stigmatizacija prizadetih posameznikov pa je ostala...

KIRURŠKA METODA REKONSTRUKCIJE NOSU

Kirurška metoda rekonstrukcije nosu, ki je opisana že v eni od najstarejših medicinskih knjig, v staroindijskem besedilu Susruta Samhita2, ki je verjetno nastajal okoli leta 500 pred našim štetjem, se je torej rodila iz potrebe. Opisana je rekonstrukcija nosu z lokalnim režnjem s čela, ki so jo izvajali potujoči kirurgi, brivci, ranocelniki in podobni obrtniki.
Približno 23003,4 let kasneje so angleški vojaški zdravniki to metodo rekonstrukcije, imenovano »indijski reženj«, prinesli v Evropo, kjer še danes predstavlja osnovno rekonstrukcijsko metodo za pokrivanje večjih defektov kože na nosu. Prednosti tega režnja so, da se lahko na čelu pridobi dovolj kože za pokritje celotnega nosu, medtem ko je odvzemno mesto na čelu po zacelitvi praktično neprizadeto. Prav tako je pomembno, da barva in tekstura kože s čela idealno odgovarjata koži na obrazu. Danes to metodo strokovno imenujemo rekonstrukcija s čelnim režnjem5.
Medicina je bila vedno globalizirana in upravičeno lahko domnevamo, da so evropski kirurgi že pred letom 1800 poznali »indijski reženj«, si ga pa niso upali ali znali uporabljati, zato so poskušali najti svoje načine rekonstrukcije. Na lastnih napakah smo se naučili, kako težko je oponašati naravo in kako dolgoročno nepredvidljive so kirurške rekonstrukcije, če ne znamo obvladati infekcije, če ne predvidimo sprememb zaradi brazgotinjenja in če pri nosu brez manjkajočega notranjega (sluzničnega) sloja ali kostno-hrustančnega ogrodja, le-teh ne nadomestimo. Prav tako se moramo prepričati, da ima uporabljena koža primerno teksturo in barvo.
Tako je neslavni konec, kot sprva tudi avtor sam, doživela še ena zgodovinska metoda, t. j. »italijanski nos«, ki je prav tako še nismo pozabili6. Gaspare Tagliacozzi, slavni italijanski kirurg iz 16. stoletja, je izdelal in propagiral rekonstrukcijo nosu s prenosom kože z nadlahti. V času vraščanja kože v defekt na nosu je bila roka skupaj z eno stranjo režnja fiksirana ob nos. Po 2–3 tednih so reženj prekinili in dokončno oblikovali nos. Rezultati niso bili najboljši, Tagliacozzi pa je bil s strani cerkvenih oblasti obtožen dejanj proti božji volji in sprva ni bil niti pokopan v posvečeni zemlji7. Takratni časi kirurgom in kirurgiji niso bili najbolj naklonjeni...
Zaradi zatona, ki ga je razvoj kirurgije v Evropi doživel v srednjem veku, je tudi rekonstruktivna kirurgija nosu zamrla. Kirurške metode so nadomestili poskusi izdelave umetnih nadomestkov – obraznih epitez. Narejene so bile iz različnih materialov, odvisno od premoženja naročnika, ponavadi so jih izdelali iz različnih kovin (zlata, srebra, medenine in bakra) ali lesa. Čeprav so bile različne smole in voski za maskiranje obraznih defektov znani že v egipčanskih časih, velja za začetnika (16. stol) izdelave nosnih epitez danski astronom Tycho Brahe. Ko je v dvoboju z meči izgubil nos, si je sam izdelal kovinski nadomestek. Tudi danes ostajajo obrazne epiteze ena od možnosti rekonstrukcije delov obraza, ki je na voljo pacientom z anatomsko kompleksnimi defekti.
Razvoj tehnologij za izdelavo epitez (skeniranje obraza, računalniška obdelava podatkov, 3D-tiskanje), novi materiali in nove možnosti fiksacije obraznih epitez brez dolgotrajnih kirurških posegov in prizadetosti na odvzemnem mestu so za marsikaterega pacienta najprimernejša metoda rehabilitacije. Ne pa za vse. Nekateri pacienti se na izdelano epitezo ne morejo navaditi in jo vedno doživljajo kot tujek, ki se obnaša drugače od ostalega obraza (sprememba barve kože, gibanje čeljusti, obrazna mimika), pri drugih pa ostaja fiksacija epitez, kljub uporabi nosilcev v kosteh, vedno problem.
Razvoj sodobne medicine omogoča vedno nove kirurške dosežke. Rekonstrukcijski kirurgi iz Kliničnega centra v Ljubljani smo lansko leto predstavili primer pacientke, pri kateri smo za rekonstrukcijo popolnega defekta nosu uporabili znanje rekonstruktivne kirurgije in poznavanje sodobnih tehnologij za planiranje posegov ter ji po resekciji nosu zaradi maligne bolezni omogočili bolj kvalitetno življenje8.
Za zunanji sloj smo zaradi ustreznosti barve in teksture kože uporabili modifikacijo indijskega režnja, za notranji sloj in ogrodje pa smo uporabili predhodno pripravljen reinerviran mikrovaskularni kostno-kožni presadek s podlahti. Slika 4 prikazuje prvo fazo operacije, v kateri smo na roki oblikovali kostno ogrodje nosu in notranji sloj, slika 5 pa prikazuje pacientko pred posegom in približno 6 mesecev po končani rekonstrukciji nosu.

Slika 4. Oblikovanje notranjega sloja nosu in kostnega ogrodja na roki v fazi priprave tkiv na prenos.


Slika 5. Stanje pred in po rekonstrukciji popolnega defekta nosu s predpripravljenim kostno – kožnim inerviranim režnjem podlahti in čelnim režnjem.


Odličen, predvidljiv in stabilen končni rezultat, ki je pacientki omogočil socialno in delovno rehabilitacijo, smo dosegli z upoštevanjem 2500-letnih izkušenj pri rekonstrukciji nosu ter z uporabo sodobnega znanja rekonstruktivne kirurgije in novih tehnologij. Pri tem pa nam je bilo vodilo tisto, kar je naredila narava: nos z notranjim in zunanjim epitelnim slojem ter stabilnim ogrodjem, ki je tudi funkcionalen in omogoča dihanje skozi nos.
Pri naslednjem, še zahtevnejšem posegu smo virtualno planiranje nadgradili in poskušali predvidljivost izdelave nosne podpore s kostjo in hrustanci še izboljšati. Slike 6, 7 in 8 prikazujejo virtualno planiranje kostnih rezov na podlahti (EBS, programska oprema slovenskega proizvajalca Ekliptik d.o.o.) in njihovo ujemanje na skeniranem obrazu bolnice brez nosu, z obstoječo nosno protezo kot osnovo.


Slika 6. Virtualni plan (EBS, Ekliptik d.o.o. ) rezov na koželjnici, ki bo služila kot ogrodje za nosno hrbtišče in projekcijo nosu s planiranim kirurškim orodjem, ki se natisnjeno z dodajalnimi tehnologijami (3D-tisk) uporabi kot vodilo med operacijo.


Slika 7. Virtualni plan (EBS, Ekliptik d.o.o.) razrezane koželjnice in oblikovanih hrustancev rebra, ki tvorijo ogrodje bodoče nosne piramide. Postavljeno na dejanski skelet pacientke brez nosu.


Slika 8. Virtualni plan (EBS, Ekliptik d.o.o.) – superpozicija skeniranega obraza pacientke z obstoječo nosno epitezo, pacientkinega obraznega skeleta in ujemanje s planiranim nosnim ogrodjem.


Rekonstruktivna kirurgija se neprestano razvija. Pri tem stoji na ramenih velikanov in dobesedno večtisočletni tradiciji, napredku vseh vej medicine (slikovna diagnostika, predoperativne priprave, anestezija, pooperativna nega) ter poznavanju in uporabi sodobnih tehnologij, ki v kirurgijo prihajajo iz povsem drugih področij.
Današnje znanje pacientom, ki so iz kakršnegakoli razloga izgubili nos, omogoča estetsko, funkcionalno in socialno rehabilitacijo. Zavedamo se, da smo pri posnemanju narave še omejeni in da je pot do idealne rekonstrukcije še dolga. Gojenje tkiv in 3D-bio-tiskanje so naslednji koraki, ki nas vodijo v to smer.

Prim. Vojko Didanovič, dr. med. spec. maksilofacialni kirurg, spec. otorinolaringolog
Literatura
  1. JH Hisao, G Cottrell. Psychol Sci. 2008 Oct;19(10):998–1006
  2. https://en.wikipedia.org/wiki/Sushruta_Samhita
  3. Medicine: the definitive illustrated history, DK, 2016
  4. J Thorwald. Stoletje kirurgov. DZS, Ljubljana 1957.
  5. Correa BJ in sod. The forehead flap: the gold standard of nasal soft tissue reconstruction. Semin Plast Surg, 2013 17(2): 96–103.
  6. Dong X in sod. The application of reverse tubular medial upper arm flap in the reconstruction of ripped facial defects. Int J Clin Exp Med. 2014 7(11): 4347–4351.
  7. P Santoni-Rugiu, PJ Sykes. A History of Plastic Surgery. Springer. 2007.
  8. U Ahčan, V Didanovič, A Porčnik. A unique method for total nasal defect reconstruction – prefabricated innervated osteocutaneous radial forearm fee flap. Case Reports in Plastic Surgery and Hand Surgery, 6:1, 11–19.