Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Izraz akutni abdomen se nanaša na klinično stanje, pri katerem je v ospredju bolečina v trebuhu. Navadno je nenadnega začetka ali z anamnezo kratkega trajanja težav in zahteva odločitev, ali je potrebna takojšnja/urgentna zdravnikova pomoč. Dobra tretjina vzrokov bolečine navkljub današnjim sodobnim pripomočkom in preiskavam ostane neprepoznanih. Pri bolniku z bolečino v trebuhu moramo pomisliti na številna bolezenska stanja, vse od povsem benignih do potencialno življenjsko ogrožajočih. Pri obravnavi je pomemben ekipni pristop; zaželeno je da ekipo vodi specialist abdominalne kirurgije. V spodnjem članku pišem o obravnavi bolnika, ki je obiskal urgentno ambulanto zaradi bolečine v trebuhu. Acute abdomen is medical condition that is defined by sudden onset or short duration of abdominal pain which needs decision regarding whether urgent intervention is necessary. Despite having new technologies one third of abdominal pain causes remain unrecognised. In patient presenting with abdominal pain, one should be well aware of many different pathologies from benign to life threatening that could be the reason. Team approach is desired in such patients with abdominal surgeon being in charge. In underlying article I am writing about patient assessment with acute abdomen in emergency department. 2

Bolečina v trebuhu akutni abdomen


Izraz akutni abdomen se nanaša na klinično stanje, pri katerem je v ospredju bolečina v trebuhu. Navadno je nenadnega začetka ali z anamnezo kratkega trajanja težav in zahteva odločitev, ali je potrebna takojšnja/urgentna zdravnikova pomoč. Po statističnih podatkih je bolečina v trebuhu vzrok za približno 10 % vseh obiskov urgentnih ambulant. Med boleznimi, ki potrebujejo kirurško intervencijo, prevladujejo akutno vnetje slepiča, akutno vnetje žolčnika, ileus (“zapora črevesja”) in predrtje prebavne cevi. Dobra tretjina vzrokov bolečine navkljub današnjim sodobnim pripomočkom in preiskavam, ki jih imamo na voljo, ostane neprepoznanih. Poleg tega bolnik z bolečino v trebuhu večini zdravnikov predstavlja stres, saj mora zdravnik pomisliti na številna bolezenska stanja, vse od povsem benignih do potencialno življenjsko ogrožajočih. Obravnavo otežuje tudi dejstvo, da je večina simptomov nespecifičnih, dobršen del kliničnih slik pa poteka atipično. Približno tretjina bolnikov z bolečino v trebuhu potrebuje pomoč kirurga, polovica pa hospitalizacijo. Kljub temu večina bolnikov, ki potrebujejo kirurga, ne potrebuje operativnega posega. Pri starejših je umrljivost zaradi bolečine v trebuhu večja kot pri mlajših in dosega stopnje umrljivosti zaradi bolečine v prsnem košu, zato ni čudno, da je pri vseh pacientih z bolečino v trebuhu potreben skrben in celosten pristop. Pomemben je ekipni pristop. Zaželeno bi bilo, da ekipo vodi izkušen specialist abdominalne kirurgije, saj prav on pozna trebuh od znotraj navzven. Izkušenost takemu kirurgu omogoča, da v primernem trenutku na pomoč pokliče specialiste drugih specialnosti, v kolikor je to potrebno, ter odredi le teste, ki bodo k obravnavi nekaj doprinesli, in zavrne tiste, ki bodo nepovedni. Konec koncev je on tisti, ki se odloči, kdaj je dovolj in kdaj je treba pacienta pospremiti v operacijsko sobo. Premišljena uporaba diagnostičnih možnosti in boljše razumevanje patoloških procesov nam omogočata, da smo manj invazivni in bolj selektivni, kar zmanjšuje morbiditeto in mortaliteto.
Osnova vseh pristopov k bolniku z akutnim abdomnom je pogovor (anamneza) z bolnikom in klinični pregled. Včasih, ko to ni mogoče zaradi pacientove prizadetosti, pa je bolj pomembno hitro in pravilno ukrepanje, saj je v življenje ogrožajočih stanjih najdba pravega vzroka bolečine drugotnega pomena. Trebuh oziroma abdomen zajema kopico organov, kar prinaša, kot sem že prej omenil, kopico različnih bolezni, na katere je treba pomisliti. Seznami, na katerih je na ducate različnih diagnoz, v praksi pravzaprav niso uporabni. Treba se je odločati glede na klinično stanje bolnika in ukrepati glede na zmožnosti okolja, kjer smo.

DVE SKUPINI BOLNIKOV

V osnovi bolnike lahko razdelimo v dve skupini. V prvo skupino spadajo bolniki z močno bolečino, ki so bledi, potni, hladni in pri katerih je srčna akcija pohitrena; lahko imajo tudi različne stopnje motene zavesti. Trebuh je ponavadi ob dotiku trd kot deska in v celoti boleč. Pri takih bolnikih ne izgubljamo časa z anamnezo, temveč se usmerimo le na bistvene podatke in si sočasno s pregledom bolnika, ki ponavadi poteka simultano z jemanjem anamneze in laboratorijskih izvidov krvi, v glavi napravimo okvirno sliko, kaj bi lahko bilo narobe. Oskrba takih bolnikov je ponavadi ekipna. Poleg specialista kirurga in zdravstvenih tehnikov je v obravnavo vključen tudi specialist anesteziolog, po potrebi pa tudi specialisti drugih specialnosti. Statistično gledano sta pogosto krivca za takšno stanje rupturirana anevrizma (razširitev) trebušne aorte ali razpok izvenmaternične nosečnosti. Skupna obema je krvavitev v trebušno votlino. Pri takih bolnikih ne izgubljamo časa s slikovno diagnostiko in čakanjem dokončnih laboratorijskih izvidov, kadar stanje ni stabilno, temveč jih kar najhitreje odpeljemo v operacijsko dvorano, saj potrebujejo kirurško oskrbo za zaustavitev krvavitve. V času pregleda v urgentni ambulanti nam veliko pomoč nudi obposteljni ultrazvok, s katerim si lahko pomagamo pri razjasnitvi vzroka bolnikovih težav, vendar uporaba ultrazvoka nikakor ne sme podaljšati časa do definitivne oskrbe takega bolnika, ki je kirurška. V kolikor precenimo, da je pacientovo stanje dovolj stabilno, pride v poštev slikanje trebuha CT s kontrastom, ki nam ponavadi razjasni vzrok bolnikovih težav. Ne smemo pa pozabiti na bolnike z ileusom in hudim akutnim pankreatitisom (vnetjem trebušne slinavke), ki se lahko kažeta na podoben način, s to razliko, da pri obeh stanjih urgentna takojšnja operacija ni vedno potrebna.
V drugo skupino spadajo vsi ostali bolniki. Pri njih si lahko za pogovor in pregled vzamemo več časa, vendar tudi tu glede na splošni vtis o bolnikovem stanju precenimo, kako hitri moramo biti. Z bolnikom se pogovarjamo strukturirano. Zanima nas čas nastanka bolečine (nenadno ali postopno), širjenje bolečine v ostale telesne regije, kaj bolečino sproži oziroma olajša, ali je bolečina konstantne ali krčevite narave … Zanima nas tudi, ali morda boli celoten trebuh ali samo določen del. Pozorni smo na to, ali je bolnik takšne težave že kdaj imel, na morebitne pridružene simptome, kot so vročina, bruhanje ali slabost ter bolečine drugod po telesu. Pomemben je podatek o rednosti odvajanja blata in urina ter o spremembah, ki jih je v odvajanem urinu ali blatu bolnik opazil. Pri ženskah nas zanima, kdaj je bila nazadnje pregledana pri ginekologu, povprašamo jih o rednosti menstrualnega cikla, datumu zadnje menstruacije, spolnih navadah in kontracepciji. Nato bolnika povprašamo še o pridruženih boleznih, prejšnjih posegih v predelu trebuha in na koncu tudi o alergijah in zdravilih, ki jih jemlje. Podatek o pridruženih in prebolelih boleznih ter prestanih operativnih posegih je izredno pomemben. Bolniki z že znano motnjo srčnega ritma in aterosklerozo imajo večje tveganje za nastanek motenj pretoka v ožilju, ki prehranjuje črevesje (t. i. mezenterialna ishemija), medenična vnetna bolezen je dejavnik tveganja za zunajmaternično nosečnost, bolniki po operativnih posegih v trebuhu v preteklosti so nagnjeni k obstrukciji črevesja, tisti, ki uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila, pa so bolj nagnjeni k razvoju želodčne razjede. Na podlagi dobre anamneze si torej že lahko naredimo prvi vtis, kaj bi lahko bilo z bolnikom narobe. Npr. nenadno nastala bolečina, kjer boli celoten trebuh, bolnik pa se zaradi bolečine ne upa premikati, nam da slutiti o predrtju votlega organa, razpoku anevrizme trebušne aorte ali zunajmaternični nosečnosti, bolečina, ki je prisotna nekaj dni in se je začela okoli popka ter se razširila v spodnji desni del trebuha, nam da slutiti o vnetju slepiča, bolečina v zgornjem desnem delu trebuha, ki se širi v desno lopatico in ramo ter se okrepi po zaužitju mastne hrane, govori v prid težavam z žolčnimi kamni, če bolnika boli v spodnjem levem delu, pa pomislimo na divertikulitis. Nikoli ne smemo pozabiti, da se z bolečino predvsem v zgornjem delu trebuha lahko kažeta tudi srčni infarkt in pljučnica.

PREGLED OBSEGA

Pri bolnikih smo ob pregledu pozorni na splošni vtis o njegovem stanju, nemirnost bolnika ter položaj, v katerem čaka na pregled. Bolniku izmerimo vitalne parametre, kamor spadajo podatki o telesni temperaturi (kar lahko govori v prid vnetju), nasičenosti krvi s kisikom, hitrosti dihanja bolnika, krvnem tlaku in srčnem utripu. Vse to nam da, kot že zgoraj omenjeno, prvi vtis o tem, kako hitri moramo biti pri ukrepanju in koliko pozornosti moramo takemu bolniku nameniti. Bolj ko omenjeni kazalci odstopajo od normalnih vrednosti, večjo pozornost moramo takemu bolniku nameniti. Pregled bolnika poteka od glave do pet, bolj previdni pa smo pri pregledu prsnega koša in trebuha. Pri pregledu prsnega koša smo pozorni na njegovo premikanje ob dihanju, poskušamo ugotoviti, če kje boli na dotik, potrkavamo in smo pozorni na zamolkline ter kje je bolj doneč, kot bi lahko bil. Poslušamo pljuča in srce, nato sledi pregled trebuha, ki je stopenjski. Najprej si trebuh ogledamo. Morda na njem vidimo brazgotine po predhodnih operativnih posegih ali poudarjeno žilno risbo, slednje nam da slutiti o težavah z jetri, lahko pa vidimo tudi druge patološke spremembe. Nato začnemo s tipanjem trebuha. Med tipanjem se skušamo s pacientom pogovarjati in ga sprostiti. Nikoli ne začnemo s tipanjem trebuha na mestu, kjer je bolečina prisotna, ampak na ostalih mestih. Tipamo nežno in smo pozorni na napenjanje trebušne muskulature, saj nam to kaže na prisotnost bolečine v tistem delu trebuha. Pozorni smo tudi na zatrdline, ki jih tipamo pod prsti. Nadaljujemo s perkusijo trebuha in pri tem poslušamo zvok, ki je lahko podoben zvoku potrkavanja po praznem ali polnem sodu. Če je zvok v trebuhu zamolkel, lahko sklepamo na izliv v trebušno votlino, če pa je doneč, gre lahko za zaporo debelega črevesa. Bolečine ob ledvenem poklepu nakazujejo možnost ledvične patologije. Nato sledi poslušanje peristaltike. Običajno je slišna kot klokotanje, ob prisotnosti ileusa pa je zvok bolj visokofrekvenčen ali odsoten. Pregled končamo z rektalnim pregledom, in pregledom spolovil. Glavna vrednost rektalnega pregleda je zaznavanje prikrite ali očitne krvavitve, s pregledom spolovil pa lahko posumimo tudi na torzijo testisa in ginekološki vzrok težav.

TARČNO USMERJENE LABORATORIJSKE PREISKAVE

Laboratorijske preiskave krvi, ki jih pri bolniku naročimo, morajo biti tarčno usmerjene. Pri sumu na krvavitev smo pozorni na nižje vrednosti hemoglobina, pri sumu na vnetno dogajanje pa na povišane vnetne kazalce, kot so levkociti in C reaktivni protein. Če sumimo na težave z jetri, opravimo jetrne teste. Glede na povišanje specifičnih jetrnih testov lahko sklepamo, ali gre bolj za težave v jetrih ali za težave v predelu žolčnika. Tu so še encimi trebušne slinavke, katerih vrednosti so povišane ob vnetjih trebušne slinavke. Pregledamo tudi elektrolite in dušične retente, ki nam dajo podatek o delovanju ledvic in elektrolitskem ravnotežju. Ne smemo pozabiti na nivo krvnega sladkorja, ki je včasih tudi lahko razlog za bolečine v trebuhu. Z nivojem βHCG lahko izključimo nosečnost, s preiskavo urina pa lahko sklepamo o stanju sečil. Ob kamnih v sečilih lahko v urinskih testih opazimo hemoglobin in eritrocite, ob prisotnosti okužbe pa so poleg bakterij prisotni tudi levkociti in nitriti. S troponinom in posnetim EKG izključujemo akutni miokardni infarkt.
Od slikovnih metod, ki se jih poslužujemo pri bolnikih z akutnim abdomnom, so najpogostejše rentgensko slikanje trebuha (v nadaljevanju RTG), ultrazvočna preiskava trebuha (v nadaljevanju UZ) in CT slikanje trebuha s kontrastom ali brez, ne smemo pa pozabiti na RTG slikanje pljuč, s katerim izključimo določeno patologijo prsnega koša, ki je lahko razlog za bolečino v trebuhu. Pri RTG in CT slikanju trebuha smo previdnejši, saj pri obeh preiskavah bolnika izpostavimo ionizirajočemu sevanju, zato vedno premislimo, kakšen doprinos bo določena preiskava imela. RTG slikanje trebuha je neboleča preiskava, ki jo opravimo stoje ali leže na hrbtu ali boku. Na RTG posnetku trebuha lahko vidimo prost zrak pod prepono ali razširjene vijuge tankega ali debelega črevesa ter zračno-tekočinske nivoje. Prost zrak pod prepono govori v prid perforaciji votlega organa v trebušni votlini, razširjene vijuge in zračno-tekočinski nivoji pa so lahko znak obstrukcije črevesa. Na RTG slikanju trebuha lahko vidimo tudi nekatere zaužite tujke. Ultrazvok je načeloma neboleča preiskava. Je preiskava izbora za nosečnice, saj za plodov razvoj ne predstavlja tveganja. Uporabljamo ga za diagnostiko obolenj žolčnika in žolčevodov (vnetje žolčnika, žolčni kamni), vnetje slepiča in divertiklov, prikaza patologije sečil (ledvični kamni ali kamni v sečevodih), uporabljamo ga za oceno stanja rodil, ocenjujemo lahko tudi prisotnost proste tekočine v trebuhu. Slabost UZ je, da je preiskava odvisna od izkušenosti preiskovalca, poleg tega pa z njo ne moremo izključiti perforacije votlega organa. CT slikanje trebuha je prav tako neboleča preiskava, v primerjavi z RTG trebuha pa prinaša večjo dozo sevanja. Je nekoliko bolj zamudna kot RTG slikanje in UZ preiskava ter predstavlja težave za paciente s klavstrofobijo, saj jim naprava, ki spominja na cev, lahko sproži tesnobne občutke. Je odlična metoda za pregled praktično vseh struktur trebušne votline, sploh če uporabimo kontrast, ki nam pokaže tudi žilne strukture. Velikokrat nam pomaga rešiti diagnostično zagato.

ODLOČITEV O ZDRAVLJENJU

Po vseh opravljenih preiskavah in postavljeni diagnozi sledi odločitev o zdravljenju. Na odločitev vplivajo anamneza, pregled in interpretacija laboratorijskih ter slikovnih preiskav. Lahko je potreben kirurški poseg ali pa bo zadostovalo konzervativno zdravljenje brez operativnega posega. Zavedati se moramo, da mora biti in da je zdravljenje prilagojeno vsakemu posamezniku posebej ter da noben trebuh ni enak. Morda nek bolnik sploh ne bo potreboval operativnega posega, medtem ko bo drugi s popolnoma enako diagnozo že na poti v operacijsko sobo. Ekipna obravnava bolnikov ter znanje in izkušnje so tiste stvari, ki bi morale poskrbeti, da je obravnava vseh bolnikov kar se da ustrezna.
Upam, da sem z zgornjim zapisom vsaj nekoliko orisal potek obravnave bolnika v urgentni ambulanti in pri tistih, ki ta članek v tem trenutku prebirate, razbil strahove, ki se vam porajajo ob obisku zdravnika zaradi bolečin v trebuhu. Pogovor in klinični pregled ter jemanje krvi načeloma niso boleči, so pa lahko nekoliko neprijetni. Tudi slikovne preiskave so neboleče, največ problemov pa gotovo predstavlja strah pred neznanimi aparaturami “čudnih oblik in delovanj” ter strah pred soočenjem z diagnozo, ki je bolniku dostikrat tudi nepoznana.
Kakorkoli že, če ste se zaradi bolečin v trebuhu namenili obiskati zdravnika ali ste bili v to celo primorani, le pogumno, verjamem da boste v dobrih rokah.

Črt Jašovič, dr. med.