Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Družinski zdravnik se pri svojem vsakdanjem delu pogosto srečuje z bolniki, ki imajo težave z alergijo. Lažje oblike alergijskih težav lahko pozdravi družinski zdravnik sam, pri nekaterih je potrebna napotitev k specialistu alergologu, nekatera alergijska stanja pa bolnika življenjsko ogrožajo in je potrebno takega bolnika po tem, ko smo mu nudili nujno medicinsko pomoč, prepeljati v bolnišnico. Opisane so najpogostejše alergijske bolezni, s katerimi se družinski zdravnik srečuje pri vsakdanjem delu v svoji ambulanti, kaj jih povzroča, kako jih zdravimo in kako naj ukrepajo bolniki. Na koncu je predstavljeno tudi ukrepanje ob anafilaktični reakciji, ki predstavlja najnevarnejšo obliko alergične reakcije. 7

Alergijske bolezni v delokrogu družinskega zdravnika


Med zdravstvenimi težavami, ki jih obravnava družinski zdravnik, alergijske bolezni niso redke. Ocenjujejo, da se z alergijskimi težavami srečuje občasno ali stalno okoli četrtina ljudi. Bolnik z zdravstvenimi težavami praviloma najprej poišče pomoč pri družinskem zdravniku. Ta je bolniku najbolj dostopen in ga pozna, ve za njegove bolezni in katera zdravila prejema, velikokrat pozna tudi bolnikovo domače okolje. Zdravnik s pomočjo vodenega pogovora o bolnikovih težavah in s pregledom bolnika ugotovi, ali so težave, zaradi katerih bolnik prihaja na posvet, posledica alergije.
Alergijske bolezni nastanejo kot posledica preobčutljivosti na določene snovi ali alergene, ki sicer pri zdravih ljudeh niso škodljive. Alergeni so prisotni v vdihanem zraku, hrani, zdravilih, snoveh, ki pridejo v stik s kožo, in pikih kožekrilcev (čebel, os in sršenov). Najpogostejši alergeni so hišni prah z iztrebki pršic, pelodi trav, dreves in zeli, plesni, izločki domačih živali, hrana, kot so jajca, mleko, lešniki arašidi, žitarice, sadje, morski sadeži, konzervansi, zdravila, kozmetika in še številni drugi.
Nagnjenost k alergiji imenujemo atopija, osebe, nagnjene k alergiji, pa atopike. Pri njih nastane alergija kot posledica nenormalnega odziva imunskega sistema ob stiku z alergenom, s katerim so se praviloma v preteklosti že srečali in nanj postali preobčutljivi. S tujko temu rečemo, da so se na to snov ali alergen senzibilizirali. Pri ponovnem stiku s tem alergenom se pri njih razvije alergična reakcija. Simptomi alergične reakcije nastanejo večinoma kot posledica delovanja histamina, ki se sprošča v kri ob ponovnem stiku z alergenom. Alergijski simptomi lahko prizadenejo kožo, dihala, prebavila in krvni obtok. Pokažejo se lahko kot srbenje kože in oči, pordelost oči, pojav rdečine na koži, koprivnica, kihanje, izcedek iz nosu, otekanje mehkih tkiv okoli ust in oči, hripavost, lahko tudi težko dihanje, kašelj, piskanje v prsih, omotica, v najhujših primerih tudi padec krvnega tlaka ter zastoj krvnega obtoka.
Nagnjenost k alergijam se deduje. To pomeni, da se alergijske bolezni pogosteje pojavljajo znotraj družine. Otroci staršev, ki imajo katero od alergijskih bolezni, pogosteje zbolijo za alergijo kot otroci staršev, ki nimajo alergijskih bolezni. Če imata oba starša alergijo, je verjetnost, da jo bo imel tudi njun otrok, večja od 50 %. Družinski zdravnik zato povpraša tudi po družinski anamnezi, saj je verjetnost, da gre pri bolniku za alergijo večja, če imajo alergijo tudi njegovi sorodniki.

NAJPOGOSTEJŠE ALERGIJSKE BOLEZNI

Najpogostejše alergijske bolezni, s katerimi se srečujemo pri vsakodnevnem delu v ambulanti družinskega zdravnika, so alergijski rinitis ali seneni nahod, astma, akutna urtikarija ali koprivnica, atopijski ekcem in dermatitis, alergija na hrano in zdravila, alergija na pike žuželk, kontaktni dermatitis in anafilaksija, ta predstavlja najburnejšo alergično reakcijo, ki bolnika lahko tudi življenjsko ogroža.
Alergijski rinitis ali seneni nahod nastane zaradi alergijskega vnetja sluznice zgornjih dihal, pogosto pa ga spremlja tudi vnetje očesne veznice. Kaže se kot izcedek iz nosu, srbenje, kihanje, glavobol, zamašen nos, pordele in srbeče oči. Težave so lahko različno hude in različno prizadenejo bolnika v njegovih dnevnih aktivnostih.
Pojavlja se lahko sezonsko ali pa preko celega leta, odvisno od tega, na kaj je bolnik alergičen. Alergija na cvetni prah in pelode dreves, trav in zeli povzroči, da ima bolnik težave predvsem v času cvetenja rastlin. Če težave trajajo preko celega leta, gre pri bolniku najpogosteje za alergijo na alergene, ki se pojavljajo preko celega leta, največkrat gre za pršico oziroma njene izločke. Pomembno je ugotoviti, na kaj je bolnik alergičen, saj izogibanje vzročnemu alergenu bistveno zmanjša bolnikove težave. Zato takega bolnika družinski zdravnik napoti k specialistu alergologu, ki z alergološko obravnavo oceni alergijo in ugotovi, na katero snov je bolnik preobčutljiv. Nadaljnje vodenje bolnika pa je praviloma v rokah družinskega zdravnika. Alergijski rinitis, tako kot tudi ostale alergijske bolezni, zdravimo z zdravili, izogibanjem alergenu, zelo pomembna pa sta tudi vzgoja in izobraževanje bolnika. Zdravila, ki jih najpogosteje predpišemo takemu bolniku, so antihistaminiki v tabletah ali kapljicah in glukokortikoidi v nosnih pršilih. Pomaga tudi spiranje nosne sluznice s fiziološko raztopino in kapljice za nos. Zdravila so varna in jih mora bolnik redno jemati po zdravnikovih navodilih. Praviloma jih bolnik začne uporabljati že nekaj tednov pred sezono cvetenja, med njo in še nekaj tednov po končani sezoni cvetenja. V primeru, da gre za alergijo na pelode, bolnika seznanimo s koledarjem cvetenja rastlin, na katere je preobčutljiv, in mu svetujemo, kako naj živi, da bo čim manj izpostavljen cvetnemu prahu in bodo tako težave manjše. V času cvetenja naj se preko dneva izogiba gibanju na prostem, zunaj naj se giba predvsem po dežju in v deževnem vremenu, ko je koncentracija pelodov v zraku najmanjša. Ob morju in v višinskem svetu je manj peloda. Čez dan in opoldan, ko je v zraku veliko peloda, naj zapira okna, zvečer naj si opere lase, pogosto naj pobriše tla in pohištvo z vlažno krpo. Bolnika opozorimo tudi na pojav tako imenovanih navzkrižnih alergij. Gre za pojav alergijskih težav v primeru stika s sorodnim alergenom. Dobro je znana navzkrižna alergija pri alergiji na pelode dreves, zlasti breze. Taki bolniki imajo pogosto težave ob zaužitju koščičastega sadja, lešnikov in kivija.
Kadar vsi zgornji ukrepi niso dovolj učinkoviti in ima bolnik še vedno težave, se odločimo za specifično imunoterpijo (SIT). Ta postopek poteka v bolnišnici ali kasneje ambulantno pod nadzorom alergologa. Izvaja se s podkožnimi injekcijami alergena v nadlaket, najprej v minimalni koncentraciji, ki jo stopnjujemo do vzdrževalnega odmerka. Na ta način dosežemo, da se pri bolniku razvije toleranca za določeni alergen in ob ponovnem stiku z njim ne doživi alergijskega odziva. Postopek SIT traja najmanj tri leta, največkrat pa pet let.

RAVNANJE OB ASTMI

Alergijski rinitis je povezan z astmo, saj gre v obeh primerih za alergijsko vnetje sluznice dihal. Bolnik s slabo zdravljenim alergijskim rinitisom pogosteje zboli za astmo.
Astma je alergijsko, lahko pa tudi nealergijsko vnetje bronhialne sluznice, ki ga spremlja občasno ali trajno krčenje bronhijev in povečana tvorba sluzi v dihalnih poteh. Kaže se kot težko dihanje, piskanje v prsih, napetost v prsnem košu, lahko tudi kot ponavljajoč ali dražeč kašelj. Zdravimo jo s protivnetnimi (glukokortikoidi) in olajševalnimi (bronhodilatatorji) zdravili v pršilih. Nujni so tudi ukrepi, s katerimi zmanjšamo izpostavljenost kritičnemu alergenu. V primeru, da gre za alergijo na pršico, moramo preurediti življenjsko okolje tako, da imamo čim manj lovilcev prahu, to je preprog, zaves in oblazinjenega pohištva ter plišastih igrač. Posteljnino peremo pri temperaturi nad 60 st.C, prostori naj bodo suhi in zračni, ne preveč topli, priskrbimo si posteljne prevleke, ki ne prepuščajo pršic. Nujni ukrep pri zmanjšanju alergijskih bolezni dihal je opustitev kajenja, saj to okvari sluznico dihal in jo naredi bolj izpostavljeno alergenom.
Koprivnica ali urtikarija je lahko akutna ali kronična. Gre za pojav kožnih sprememb, ki so podobne tistim, ko nas opeče kopriva. Akutna urtikarija se pojavi največkrat zaradi alergije na neko snov v hrani, zdravilu, po piku žuželk ali kontaktno. Včasih jo spremlja tudi otekanje mehkih tkiv na obrazu, vek, ustnic in jezika, kar s tujko imenujemo angioedem. Zdravimo jo z antihistaminiki in glukokortikoidi v tabletah ali injekcijah. Kronična urtikarija traja več kot šest tednov, vzrok zanjo je redko v alergiji. Tak bolnik potrebuje specialistično obravnavo.
Atopijski dermatitis je alergijsko vnetje kože, ki se pojavlja že pri majhnih otrocih, lahko pa se nadaljuje tudi v odraslo obdobje. Pojavlja se na značilnih lokacijah, kot so obraz in pregibi okončin, in se kaže kot srbenje, rdečina, suhost in občutljivost kože, ekcem, neprenašanje volnenih oblačil. Bolniki so alergični na različne alergene, ki so lahko prisotni v hrani, hišnem prahu (pršica, plesni, živalska dlaka), zdravilih in kozmetiki. Bolezen zdravimo z izogibanjem tem alergenom, zdravili (antihistaminiki, glukokortikoidna mazila) in nego kože. To alergijsko bolezen pogosto obravnava specialist dermatolog.
Kontaktni dermatitis se razlikuje od atopijskega po mehanizmu nastanka kožnih težav. Pri kontaktnem dermatitisu se senzibilizirajo celice v koži na snov, ki pride neposredno v stik s kožo. Reakcija se ne pojavi takoj po stiku z alergenom, temveč šele po 24 do 48 urah. Najbolj znani kontaktni alergeni so nikelj, cement, snovi v kozmetiki, strojna olja, nekatere snovi v zdravilih, moka, barve, smole… Bolezen je značilna pri opravljanju nekaterih poklicev, na primer frizer, zobotehnik, kozmetik, pek, strugar, gumar, pleskar…Vloga družinskega zdravnika ni le v odkrivanju in zdravljenju te bolezni, temveč tudi napotitev bolnika k specialistu dermatologu in specialistu medicine dela. Brez trajnega izogibanja kontaktnim alergenom zdravljenje ne bo uspešno, zato moramo bolniku omogočiti razporeditev na drugo delovno mesto ali ga celo preusmeriti v drug poklic.
Prava alergija na hrano pri odraslih je redka in se pojavlja največkrat z alergijskimi pojavi na koži, redkeje v dihalih, prebavilih in obtočilih. Najpogostejši alergeni v hrani so jajca, mleko, oreščki, jagode, koščičasto sadje, ajda in morski sadeži. Pogosteje kot prave alergije na hrano se pri nekaterih odraslih pojavlja neprenašanje določene vrste hrane. Primer za to je neprenašanje mleka in mlečnih izdelkov. Ljudje z laktozno intoleranco nimajo encimov, ki omogočajo normalno prebavo mleka. Pri njih po zaužitju mleka nastopijo krči v trebuhu, napenjanje in driska. Simptomi so omejeni na prebavila, drugih alergijskih težav nimajo.

REDKEJŠI DOGODKI

V ambulanti družinskega zdravnika se redko srečujemo tudi z preobčutljivostjo na zdravila, ki se kažejo največkrat s kožnimi spremembami, lahko pa tudi kot najtežja stopnja, alergije anafilaksija. Alergijo največkrat povzročajo antibiotiki, predvsem penicilin, sledijo analgetiki (aspirin in nesteroidni antirevmatiki) in zdravila, ki se uporabljajo pri anesteziji.
Alergološka obravnava takega bolnika praviloma poteka v bolnišnici, bolnik pa se mora v prihodnosti zdravilu, na katerega je alergičen, izogibati celo življenje. Alergolog mu tudi svetuje, katera zdravila so zanj prepovedana in katera lahko uporablja.
Huda preobčutljivost na pike žuželk je redka, kljub temu pa bolniki pogosto obiščejo družinskega zdravnika ali se oglasijo v ambulanti za nujno medicinsko pomoč, če jih je pičila osa, čebela ali sršen. Pri veliki večini bolnikov gre samo za bolj močno izraženo lokalno alergijsko reakcijo. Ta se kaže kot močneje izražena oteklina in rdečina na mestu pika, drugih težav pa bolnik nima. V tem primeru zadostuje že hlajenje prizadetega predela, včasih uporabimo tudi mazilo za alergije in tableto antihistaminika. Veliko redkejši so bolniki, ki po piku žuželke doživijo sistemsko alergijsko reakcijo ali anafilaksijo.

ALERGIJSKA REAKCIJA

Anafilaksija je buren alergijski odziv, ki se pojavi ponavadi nekaj minut po vnosu alergena. Najpogostejši vzroki zanjo so huda alergija na hrano, zdravila in pik žuželk. Med hranila, ki največkrat povzročajo hudo alergijo, sodijo arašidi in drugi oreščki, jajca, mleko in morski sadeži. Simptomi in znaki anafilaksije nastanejo kot posledica delovanja histamina, ki se sprosti v velikih količinah ob ponovnem stiku z alergenom in prizadenejo kožo, sluznice, dihala in krvni obtok. Težave nastopijo zelo hitro, ponavadi v nekaj minutah do ene ure po vnosu alergena v telo. Klinična slika je glede na izraženost simptomov razdeljena v štiri stopnje. Najlažja ali prva stopnja se kaže s srbenjem kože in koprivnico, pri drugi stopnji se ji pridruži še oteklina mehkih tkiv obraza ali angioedem, bolnik je lahko prestrašen, hripav in čuti cmok v grlu. Lahko ima tudi prebavne težave. Pri tretji stopnji anafilaktične reakcije je poleg zgornjih simptomov prisotno tudi težko dihanje, ki nastane bodisi otekline grla ali krčenja bronhijev, podobno kot pri astmi. Pri najhujši ali četrti stopnji anafilaktične reakcije je prizadet tudi bolnikov krvni obtok, kar se kaže kot padec krvnega tlaka, motnje zavesti in grozeč zastoj krvnega obtoka.
V primeru, da bolnik po vnosu alergena (na primer po piku žuželke) že po nekaj minutah občuti težave, kot so srbenje in nastajanje koprivnice, mora nujno čim prej do zdravnika.
Kadar pa se je razvila težja splošna reakcija s težkim dihanjem, omotico ali izgubo zavesti, pa je treba čim prej poklicati ekipo nujne medicinske pomoči ( na telefonsko številko 112).
Ukrepanje in zdravljenje anafilaktične reakcije je stopenjsko, torej odvisno od tega, kakšne težave ima bolnik. V primeru prve stopnje zadoščata že dve tableti antihistaminika, pri drugi bolnik dobi tudi glukokortikoid v tabletah ali injekciji. Pri najhujših oblikah anafilaksije, pri kateri sta prisotna dušenje in padec krvnega tlaka, je glavno zdravilo adrenalin, ki ga apliciramo bolniku v mišico. Bolniku nastavimo vensko pot, dobi infuzijo tekočin in zdravil. Vse bolnike z anafilaksijo tretje in četrte stopnje prepeljemo v bolnišnico. Velika večina anafilaktičnih reakcij se konča dobro za bolnika. Bolniki po preživeli anafilaktični reakciji potrebujejo alergološko obravnavno pri specialistu, dobijo tudi set zdravil za samopomoč (v obliki tablet ali injekcij) in natančna navodila, kako naj ukrepajo v primeru ponovne hude alergične reakcije.
Da bi kljub alergijskim boleznim živeli čim bolj kakovostno življenje, moramo alergijo poznati in upoštevati temeljna načela zdravljenja in preprečevanja alergij. Bistveno je izogibanje snovem, na katere smo alergični, zdravljenje z zdravili ter informiranje in izobraževanje nas vseh, tako bolnikov kot tudi zdravnikov.

Barbara Vencelj, dr.med.
Zdravstveni dom Kranj