Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Vloga laparoskopije pri ginekoloških malignih obolenjih je najbolj definirana pri raku materničnega telesa, kjer so znane tudi prednosti minimalnega invazivnega pristopa, medtem ko so rezultati onkološkega zdravljenja primerljivi s klasično tehniko tako po naših izkušnjah kot po podatkih iz literature. Pri raku materničnega vratu je vloga laparoskopije, razen v izbranih centrih, omejena na ukrojevanja radikalnosti in uvedbo radikalne vaginalne kirurgije. V Ljubljani je glavni zadržek za radikalno laparoskopsko kirurgijo bolj pomanjkanje ustrezne tehnološke opreme kot kirurškega znanja. Pri kirurški obravnavi zgodnjih oblik raka jajčnika in možnostih za oceno optimalne citoredukcije pri napredovalih oblikah tega raka pa je laparoskopija še v fazi preverjanja svojega potenciala. 6

Vloga laparoskopije v ginekološki onkologiji


Maligna obolenja rodil maternice ter njenih priveskov – jajčnikov in jajcevodov v zgodnjih stadijih bolezni, ko je ta še omejena na sam organ, zdravimo kirurško z odstranitvijo organa, največkrat s prerezanjem trebušne stene – laparotomijo. Pri vsakem ginekološkem raku so zahteve, kaj in koliko odstraniti, da bo posega zagotavljal možnosti za ozdravitev, drugačne in jih na kratko navajamo v nadaljevanju prispevka. Odstranitev obolelega organa omogoča natančnejšo oceno resnosti napredovanja bolezni - t. i. kirurško oceno napredovanja bolezni. Na njeni podlagi lahko operaciji sledi dodatno zdravljenje z obsevanjem ali sistemskimi zdravili (citostatiki ali biološkimi zdravili). Vse odločitve glede zdravljenja sprejema v Sloveniji ginekološko-onkološka komisija, ki deluje v obeh univerzitetnih kliničnih centrih in po posameznih večjih slovenskih bolnišnicah.
Uvedba laparoskopske kirurgije za zdravljenje benignih tumorjev maternice in njenih priveskov v 90. letih je predstavljala izziv tudi za kirurško zdravljenje malignomov rodil, tako za njihovo diagnostiko, oceno razširjenosti kot kirurško odstranitev. Razvoj je šel od laparoskopsko asistiranih posegov, pri katerih je del operativne odstranitve potekal skozi nožnico, do popolnih laparoskopskih operacij. Številni, sicer vzpodbudni rezultati glede varnosti metode preživetja tako zdravljenih ginekoloških bolnic so prišli iz manjših retrospektivnih analiz, zato sta bila razvoj in standardizacija posegov postopna in sta še vedno v fazi ocenjevanja na podlagi randomiziranih prospektivnih raziskav. Na drugi strani pa so varno uporabo laparoskopije, ne da bi bilo ogroženo preživetje, potrdili pri karcinomu kolona v treh prospektivnih randomiziranih raziskavah.
Prednosti laparoskopske kirurgije so: povečava anatomije medenice in trebušne votline, boljša preglednost in identifikacija metastaz v zgornjem delu trebuha, po površini jeter in trebušne prepone/potrebušnice ter bolj pregledan pristop v retroperitonealne prostore male medenice in odstranitev bezgavk. Zaradi minimalno invazivne tehnike je manj zgodnjih pooperativnih zapletov kot pri klasični kirurgiji, omogočen pa je tudi hitrejši začetek dodanega onkološkega zdravljenja z radio- ali kemoterapijo.

Laparoskopska odstranitev bezgavk
Ocena napredovanja bolezni v lokalne in/ali oddaljene bezgavke je temeljni postopek pri ocenjevanju razširjenosti ginekoloških malignomov in vpliva na strategijo zdravljenja. Laparoskopska odstranitev medeničnih bezgavk ali bezgavk ob velikih žilah je tako pomenila začetek uvajanja nove tehnike v ginekološko onkologijo že konec 80. let prejšnjega stoletja. Do danes se je ta tehnika potrdila kot dokazano primerljiva s klasično, odprto tehniko tako glede števila odstranjenih bezgavk kot glede varnosti. Laparoskopska odstranitev bezgavk je po drugi strani omogočila prve laparoskopsko asistirane posege, predvsem pri karcinomu maternice, s ciljem zmanjšati pooperativno obolevnost pri enakem izidu onkološkega zdravljenja.
Najpomembnejše spremembe v kirurškem zdravljenju, ki jih je omogočilo laparoskopsko odstranjevanje bezgavk:

  • laparoskopsko asistirana odstranitev maternice skozi nožnico pri raku materničnega telesa,
  • laparoskopsko asistirana radikalna odstranitev maternice skozi nožnico pri raku materničnega vratu,
  • radikalna odstranitev materničnega vratu (trachelectomia) pri raku materničnega vratu,
  • konizacija pri mikroinvazivnem raku materničnega vratu (stadij IA2).

Pri nas smo tehniko laparoskopske limfadenektomije začeli uvajati sredi 90. let in je danes standardiziran poseg.
Rak materničnega vratu je bolezen mlajših žensk in nastaja postopoma, od predrakavih sprememb epitela na površini vratu prek mikroinvazivnega do invazivnega raka. S presajanjem populacije s citološkimi brisi, poznanimi tudi kot PAP-bris, poskušamo v čim večji meri odkriti in zdraviti predrakave spremembe, saj nam v tem primeru maternice ni treba v celoti odstraniti. Pri invazivnem raku moramo zaradi njegove tendence širjenja v maternične vezi in medenične bezgavke odstraniti maternico radikalno, skupaj z njenimi vezmi in delom nožnice. Tak razširjen poseg pripelje do delne okvare živčevja, ki skrbi za avtonomno delovanje mehurja in širokega črevesa.
Poleg že omenjenih sprememb pri kirurškem zdravljenju raka materničnega vratu, ki jih je omogočila uporaba laparoskopske odstranitve medeničnih bezgavk, je v zadnjih letih vse več poročil o popolni laparoskopski radikalni odstranitvi maternice. Avtorji navajajo hitrejše pooperativno okrevanje, bolj natančno operacijsko odstranitev materničnih vezi in večjo možnost ohranitve avtonomnega živčevja za mehur in črevo v primerjavi s klasično radikalno kirurgijo pri raku materničnega vratu. Kljub relativno velikemu številu primerov in zadostnemu sledenju bolnic po popolni laparoskopski radikalni operaciji nimamo rezultatov prospektivne randomizirane raziskave. Ta bi morala za primerjavo s klasično tehniko vključiti najmanj 1400 bolnic, kar je ob relativno nizki incidenci materničnega vratu težko izvedljivo. Drug problem predstavlja zahtevnost posega in z njim povezana krivulja učenja kirurške tehnike, zato je splošno sprejeto, da naj bi se poseg izvajal le v dobro opremljenih centrih z zadostnim številom primerov. Ob ustrezni tehnološki opremljenosti bi lahko tak center postala univerzitetna Ginekološka klinika v Ljubljani. Bolj standardno vlogo pri raku materničnega vratu ima laparoskopija pri ukrojevanju radikalnosti in zmanjšanju pooperativne obolevnosti. Ukrojevanja radikalnosti omogoča kvalitetnejše življenje, predvsem z vidika delovanja mehurja po radikalni odstranitvi maternice, v izbranih primerih pa omogoča celo ohranitev rodnosti obolele ženske z ohranitvijo telesa maternice.
V nekaterih državah po konceptu varovalne bezgavke, ki jo odstranijo laparoskopsko, načrtujejo tudi prvo izbiro zdravljenja, česar v Sloveniji ne izvajamo, vse druge naštete možnosti, ki jih ponuja laparoskopija pri raku materničnega vratu pa uporabljamo individualno od primera do primera.
Rak materničnega telesa je bolezen starejše populacije in je s podaljševanjem življenjske dobe vse pogostejši. Osnovni princip zdravljenja je kirurška odstranite maternice s priveski, vključno z medeničnimi bezgavkami ali brez njih.
Laparoskopija omogoča natančno oceno razširjenosti bolezni z odstranitvijo bezgavk, kot tudi popolno ali asistirano odstranitev maternice s priveski pri bolnicah z rakom materničnega telesa. Največjo prednost predstavlja laparoskopska tehnika pri bolnicah s prekomerno telesno težo in pri starejših bolnicah s spremljajočimi obolenji. Minimalno invazivna tehnika pomembno zmanjša zaplete, povezane z laparotomijo, hitrejše okrevanje pa omogoča tudi zgodnejši začetek dodanega zdravljenja, kadar je to potrebno. Trenutno se zaključuje tudi prospektivna randomizirana raziskava, ki bo potrdila ustreznost laparoskopskega kirurškega pristopa pri bolnicah z rakom materničnega telesa. Na univerzitetni Ginekološki kliniki je ta pristop uveljavljen od začetka tisočletja; vsako leto laparoskopsko opravimo okoli štirideset bolnic.

Tumorji materničnih priveskov in rak jajčnika
Laparoskopija predstavlja zlati standard pri kirurškem zdravljenju benignih tumorjev materničnih priveskov – jajčnikov in jajcevodov. Možnost, da bi pri laparoskopiji naleteli na rak jajčnika, je ob ustrezni predoperativni oceni tumorja izjemno majhna. Po drugi strani pa je diagnostična vrednost laparoskopije izjemno visoka in omogoča ločevanje med malignimi in benignimi tumorji, tudi kadar je predoperativna ocena tumorja nezanesljiva oziroma je tumor sumljiv za malignost. Z laparoskopsko oceno se tako lahko izognemo nepotrebni odprti operaciji, v primeru malignosti pa poseg razširimo v skladu z veljavno doktirino kirurškega zdravljenja raka jajčnika. Priporočeno je, da se taki posegi izvajajo v centru, ki lahko poleg laparoskopske ocene ponudi tudi ustrezno razširjeno kirurško zdravljenje. V Sloveniji so to oba univerzitetna klinična centra in Onkološki inštitut.
Rak jajčnika standardno zdravimo odprto kirurško, pri čemer postavnimo diagnozo in ocenimo razširjenost bolezni ter odstranimo ves makroskopsko viden tumor in njegove zasevke po trebušni votlini (citoreduktivna kirurgija). Po operaciji zdravljenje nadaljujemo s citotoksično kemoterapijo. Laparoskopsko lahko dosežemo zahtevan kirurški standard pri nižjih stadijih (stadij I – II) raka jajčnika, pri višjih stadijih pa (zaradi narave bolezni) bistveno težje. Nižji stadiji tudi omogočajo kompletno laparoskopsko dokončanje kirurškega zdravljenja po smernicah FIGA (odstranitev bezgavk, pečice in slepiča ter biopsija potrebušnice in izpirkov trebušne votline) medtem ko je laparoskopska citoreduktivna kirurgija pri višjih stadijih mogoča le izjemoma. Mesto laparoskopije pri višjih stadijih bi lahko bilo le v oceni možnosti optimalne citoredukcije in z njo povezane odločitve o predoperativni citotoksični kemoterapiji. Ena takih raziskav ta čas poteka tudi na univerzitetni Ginekološki kliniki v Ljubljani.
Ne glede na navedeno ostajata pri laparoskopskem operiranju predvsem zgodnjih stadijev raka jajčnika najmanj dve odprti vprašanji to sta pomen plina (CO2) pri hitrejšem širjenju raka po potrebušnici in možnost metastaziranja na mestih delovnih vbodov. Obe vprašanji pa glede na svojo ozkost presegata namen tega prispevka.

SHRANJEVANJE GENETSKEGA MATERIALA

Najpogostejši vzrok za neplodnost onkoloških bolnikov ali bolnic je odstranitev spolnih žlez z dodanim obsevanjem ali kemoterapijo pri raku, ki neposredno prizadene spolne organe. Tudi zdravljenje drugih vrst rakov (npr. krvotvornih organov) s kemoterapijo ali obsevanjem bezgavk v medenici, ne glede na življenjsko obdobje, lahko posredno zmanjšuje plodno sposobnost bolnikov. Ena od možnosti onkoloških bolnikov, kako priti do otroka po premagani bolezni je tudi shranjevanje lastnega genetskega materiala.
Vrste rakov, pri katerih pride v poštev taka oblika ohranitve plodne sposobnosti, so Hodginov limfom, levkemije in drugi limfomi med sistemskimi boleznimi, med ginekološkimi raki predvsem rak materničnega vratu in enostranski zgodnji rak jajčnika; rak dojke; rak ščitnice; rak danke in sekralni tumorji. Pred načrtovanjem postopka moramo oceniti tveganja, povezana s prognozo rakave bolezni, vplivom nosečnosti na potek rakave bolezni in vplivom raka na razvoj nosečnosti in ploda. Pogoj je tudi ohranjena in funkcionalna maternica. Odločitev se sprejema v timu, v katerem sodelujejo onkolog, ginekolog oziroma biolog, ki dela v laboratoriju za zunajtelesno oploditev.
Pri ženski je zamrznitev zarodkov najuspešnejši način, saj je stopnja zanositve okrog 30-odstotna na prenos zarodka. Ta oblika je primerna za ženske, ki imajo stalnega partnerja in niso starejše od 38 let. Pri ženskah, ki nimajo stalnega partnerja, lahko shranjujemo jajčne celice, ki pa slabo prenesejo zamrzovanje in še slabše odmrzovanje. Starostna omejitev je 35 let.
Zamrznitev tkiva jajčnika in njegova vrnitev v telo ter umetno zorenje jajčnih celic po odmrznitvi sta še stvar tehnološkega razvoja. Menimo, da je glede na hiter razvoj znanosti upravičeno shranjevanje tkiva jajčnika ter nasploh ustanavljanje bank genetskega materiala.
Dosedanje izkušnje namreč govorijo v prid avtotransplantaciji tkiva jajčnika v telo, s katerim sta bili doseženi dve nosečnosti, medtem ko po pridobivanju zarodnih celic v laboratoriju še nismo dosegli klinične nosečnosti.
Pri moških lahko seme zamrznemo pred načrtovanim onkološkim zdravljenjem ali pa odvzamemo tkivo za zamrznitev ob sami kastraciji, če prej seme ni bilo odvzeto. Starostne omejitve ni. Po odmrznitvi lahko seme uporabimo v postopkih zunajtelesne oploditve ali pa s tehniko inseminacije.

Tehnološki razvoj danes omogoča shranjevanje lastnega genetskega materiala in s tem ohranitev plodne sposobnosti onkoloških bolnikov in bolnic, kar je ob zavedanju, da je rak ozdravljiva bolezen, močna življenjska spodbuda za vse obolele za rakom.

doc. dr. Borut Kobal, dr. med.,
doc. dr. Martina Ribič – Pucelj, dr. med.
UKC Ljubljana, Ginekološka klinika