Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Endometrioza je prisotnost maternične sluznice (endometrija) zunaj maternice. Poleg jajčnikov in potrebušnice prizadene tudi črevo, sečila in vezi med maternico in križnico. Endometriozo črevesa je prvi opisal K. F. von Rokitansky leta 1860. Za endometriozo zboleva 10 do 15 odstotkov žensk v reproduktivnem obdobju. Obolevnost je visoka pri ženskah, ki imajo bolečine v mali medenici (80 odstotkov) in ženskah, ki se zdravijo zaradi neplodnosti (20 do 40 odstotkov). 7

Endometrioza črevesa


Nastanek endometrioze še ni pojasnjen. Najbolj razširjena teorija zagovarja zatekanje menstruacijskega tkiva med menstruacijo skozi jajcevode v malo medenico. Drugi dve teoriji govorita o preobrazbi tkiva, ki pokriva jajčnike, v endometrijsko tkivo, in o ostankih embrionalnega razvoja med nožnico in danko, ki se spremenijo v endometrijsko tkivo. Dejavniki tveganja za nastanek endometrioze so tudi krajši menstruacijski ciklus, daljše krvavitve in zgodnji nastop prve menstruacije. Prekomerna telesna teža in kajenje naj bi zmanjšala nevarnost razvoja endometrioze.

ZNAMENJA

Znaki endometrioze se pokažejo v rodni dobi zaradi delovanja hormonov, ki jih izločajo jajčniki. Pojavijo se pred menstruacijo in ob koncu menstruacije izzvenijo. Najpogostejši znak (simptom) je bolečina v mali medenici. Drugi znaki so še: bolečina v križu, boleči spolni odnosi, bolečina v ledvenem predelu, boleče odvajanje blata in seča ter kri v blatu.
Kri v blatu med menstruacijo je značilna za endometriozo črevesa, čeprav je odsotnost krvi ne izključuje. Po podatkih ameriških in angleških študij ima 70 do 71 odstotkov bolnic bolečine v mali medenici, 71 do 76 odstotkov boleče menstruacije, 44 odstotkov boleče spolne odnose, 15 do 20 odstotkov bolnic je neplodnih. V metaanalizi 22 študij so ugotovili, da zanosi polovica manj bolnic z endometriozo v primerjavi z ženskami, ki endometrioze nimajo.
Najpogostejši lokalizaciji bolezni na črevesu sta sigmoidni del debelega črevesa in danka, ki sta prizadeta v 70 do 93 odstotkih. Na končnem delu tankega črevesa (ileumu), slepiču in začetnem delu debelega črevesa (cekumu) se bolezen redkeje pojavi; opisani so tudi primeri endometrioze začetnega dela tankega črevesa (jejunuma). Globoka medenična endometrioza je lokalizirana v mali medenici in zajema potrebušnico male medenice, vezi med maternico in križnico ter svod nožnice. Kadar endometrioza prerašča v steno danke, govorimo o rektovaginalni obliki globoke medenične endometrioze. Bolezen redko zajame vso steno danke. Največkrat se vrašča globoko v mišično plast, sluznica pa ostane neprizadeta. Vozli endometrioze imajo lahko premer nekaj milimetrov, lahko pa so videti tudi kot tumorjem podobni infiltrati, ki zajemajo vso steno črevesa. Majhni vozli, ki zajemajo samo serozo črevesa ali se vraščajo v povrhnjo mišično plast, običajno niso pomembni za bolnice. Večji vozli, še posebno tisti, ki vraščajo globoko v mišični sloj, lahko povzročijo zožitev svetline črevesa. Vozli v pretinu med nožnico in danko poleg vraščanja v steno danke zajamejo tudi tkivo ob danki, maternico, vezi med maternico in križnico ter sečevoda.
Diagnoza endometrioze črevesa je težavna zaradi neznačilne klinične slike. Razraščanje endometrioze v steni črevesa lahko povzroči zožitev svetline ali celo zaporo (ileus).
Pri rektalnem in vaginalnem pregledu tipamo bolečo zatrdlino v predelu med nožnico in danko ter v dnu male medenice. Določanje ravni tumorskega označevalca CA 125 v serumu je pomembno za spremljanje bolezni.

NAČINI PREISKAVE

Z ultrazvočno preiskavo skozi nožnico (transvaginalni ultrazvok) lahko vidimo vozle endometrioze, ki merijo več kot 10 mm v premeru.
Endoskopska ultrazvočna preiskava skozi danko (endorektalni ultrazvok) je visoko senzitivna in specifična v diagnostiki endometrioze v pregradi med nožnico in danko (97 oz. 96 odstotkov) in vezi med maternico in križnico (80 oz. 97 odstotkov). Magnetna resonanca (MRI) je preiskava, ki daje podobne rezultate kot endorektalni ultrazvok.
S kolonoskopijo (endoskopsko preiskavo debelega črevesa), ki jo moramo narediti med menstruacijo, izključimo raka debelega črevesa in danke ter vnetne črevesne bolezni, je pa zelo nezanesljiva v diagnostiki endometrioze črevesa, zato negativen izvid običajno za dalj časa odloži diagnozo endometrioze in ustrezno zdravljenje. Endometriozo redko diagnosticiramo z biopsijo (mikroskopsko preiskavo) vzorcev sluznice, ker bolezen redko zajame tudi njo. Kadar endoskopski pregled ni mogoč, naredimo rentgensko dvojno kontrastno preiskavo, ki pokaže morebitne zožitve svetline črevesa. Diagnostična metoda je tudi laparoskopija, pri kateri vidimo poleg endometrioze jajčnikov in potrebušnice še spremembe na tankem črevesu, slepiču in debelem črevesu. Krvavitev iz črevesa v času menstruacije praviloma potrdi diagnozo in so prej omenjene preiskave zgolj dopolnilo.
V zadnjem času se kot zelo zanesljiva metoda vedno bolj uveljavlja vaginalna ultrazvočna preiskava.

NAČINI ZDRAVLJENJA

Konservativno zdravljenje endometrioze vključuje zdravila proti bolečinam (nesteroidni antirevmatiki) medtem ko zdravljenje s hormonskimi zdravili ni upravičeno: uporablja se jih lahko le kratek čas (6 do 9 mesecev) zaradi sopojavov in negativnega vpliva na druge organe. Zdravljenje z zdravili je le simptomatsko, saj se po prenehanju jemanja zdravil znaki znova pojavijo, bolezen pa se poslabša.
Kirurško zdravljenje je potrebno pri bolnicah z močno izraženimi simptomi in tistih, ki se zdravijo zaradi sterilnosti. Z odstranitvijo vseh vozlov zmanjšamo bolečino, povečamo možnost zanositve in preprečimo ponovitev bolezni. Pristop skozi trebušno votlino omogoča dober pregled črevesa in male medenice. Pristop skozi nožnico je primeren pri nizko ležečih vozlih.
Razvoj minimalno invazivne kirurške tehnike v zadnjem desetletju nam je omogočil operacije endometrioze črevesa na laparoskopski ali laparoskopsko asistiran način, ki ima zaradi hitrejšega okrevanja bolnic po operaciji in manj zarastlin zaradi endoskopske tehnike operiranja prednost pred klasičnimi operacijami.
Bolnica mora biti pred operacijo seznanjena z možnostjo odstranitve dela črevesa in morebitne začasne izpeljave črevesa na trebušno steno.
Operacija poteka v splošni anesteziji. Skozi majhne reze v trebušno steno uvedemo troakarje in inštrumente. Na začetku operacije pregledamo trebušno votlino, da ne bi spregledali endometrioze na potrebušnici in črevesu. Za prikaz endometrioze med nožnico in danko moramo sprostiti danko in ločiti steni nožnice in danke.
Za odstranitev vozlov so nam na voljo naslednje kirurške metode:

  • izrez vozla,
  • diskast izrez stene danke,
  • resekcija dela črevesa.

Pri endometriozi slepiča slepič odstranimo na laparoskopski način. Pri endometriozi tankega in debelega črevesa izvlečemo bolno črevo skozi 5 cm dolg prečni rez nad sramno kostjo in ga reseciramo. Pri resekciji dela tankega in debelega črevesa povežemo oba dela črevesa s šivi. Črevo pogreznemo nazaj v trebušno votlino in zašijemo minilaparatomijo. Kadar je vozel v danki ali pregradi med nožnico in danko prevelik in ga ne moremo varno izrezati, se odločimo za laparoskopsko asistirano nizko sprednjo resekcijo danke. Pri sprostitvi danke si pomagamo s harmoničnim skalpelom, ki olajša prepariranje. Ko sprostimo danko, jo s posebnim inštrumentom prekinemo pod vozlom, kjer je stena črevesa zdrava. Skozi minilaparotomijo nad sramno kostjo izvlečemo črevo. Oboleli del črevesa reseciramo in vstavimo glavico cirkularnega spenjalnika. Črevo pogreznemo nazaj v trebuh in zašijemo minilaparotomijo. Glavico nataknemo na spenjalnik, ki ga uvedemo skozi danko, in povežemo oba konca črevesa.

ZAPLETI

Zapleti pri operacijah endometrioze so popustitev šivov anastomoze in krvavitve. Popustitev šivov ali dehiscenca (5 do 10 odstotkov) se pokaže običajno četrti do peti dan po operaciji z znaki vnetja potrebušnice, iztekanja blata po drenažni cevki ali skozi nožnico. Potrebna je ponovna operacija s spiranjem trebušne votline in začasno izpeljavo črevesa na trebušno steno (ileostomo), ki jo po dveh mesecih zapremo. Krvavitev se običajno pojavi nekaj ur po posegu. Če je izguba krvi večja, sta potrebni transfuzija in operacija, pri kateri naredimo hemostazo.
Od leta 2002 do spomladi 2009 smo operirali na laparoskopski način 45 bolnic z endometriozo črevesa (84 odstotkov teh bolnic je imelo pred tem že enega do tri kirurške posege). Štirinajst bolnic se je zdravilo zaradi neplodnosti. Po operaciji je šest bolnic zanosilo spontano, ena pa z metodo zunjatelesne oploditve Po podatkih iz literature resekcija črevesa pomembno zmanjša bolečine, prepreči morebitne zaplete (zaporo črevesa) in pomembno izboljša stopnjo spontane zanositve ter zanositve v postopku zunajtelesne oploditve..
Endometrioza črevesa in še posebno endometrioza med nožnico in danko povzroča bolnicam hude bolečine in poslabša kakovost življenja. Z laparoskopsko metodo lahko varno odstranimo vse noduse in tudi reseciramo črevo. Za te posege je potrebno sodelovanje kirurgov in ginekologov, saj se za resekcijo črevesa odločimo šele med operacijo, ko ugotovimo razširjenost bolezni. Operacije endometrioze so timsko delo ginekologov in abdominalnih kirurgov zato jih povsod po svetu opravljajo v specializiranih centrih usposobljenih za ustrezno diagnostiko in kirurško zdravljenje.

doc.dr. Franc Jelenc, dr.med.
UKC Ljubljana, Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika,