Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Za nenadno, akutno bolečino je značilno, da ima bolnik pospešen srčni utrip, lahko zvečan krvni tlak, se znoji in lahko natančno opiše območje čutenja bolečine, njen značaj in čas trajanja. Bolečina navadno spontano izzveni, ko se poškodba tkiva pozdravi. Različni bolezenski procesi pa povzročijo dolgotrajno kronično bolečino, puščajo telesne posledice, kot na primer izgubo mišične mase, ter čustvene in socialne posledice, kot je izguba dela zaradi slabše delovne uspešnosti. 3

Bolečina je darilo narave človeku, ki ga nihče ne mara


Bolečina je neprijetna čutilna in čustvena izkušnja ob nastali ali možni tkivni okvari in ima svojo psihološko in telesno sestavino. Bolečina je normalen fiziološki odziv na kemične, mehanske ali toplotne dražljaje ob poškodbi, kirurškem posegu ali akutni bolezni. Povzroča mnoge sistemske učinke, tako na primer spremeni izločanje številnih hormonov, kot so adrenokortikotropni hormon, kortizol, kateholamini, inzulin. S tem povzroči presnovne motnje z izgubo telesne teže, lahko poveča telesno temperaturo, pospeši dihanje in povzroči celo šok.
Prizadetemu se pospeši utrip srca, zvečata krvni tlak in poraba kisika v srcu, zmanjša se lahko predihanost pljuč s posledičnim nastankom kolabiranih nepredihanih delov pljuč (atelektaz).
Za nenadno, akutno bolečino je značilno, da ima bolnik pospešen srčni utrip, lahko zvečan krvni tlak, se znoji in lahko natančno opiše območje čutenja bolečine, njen značaj in čas trajanja. Bolečina navadno spontano izzveni, ko se poškodba tkiva pozdravi. Vendar akutna bolečina včasih tudi hitro napreduje v kronično bolečino, ta pa traja dalj kot tri mesece. Omogočajo jo drugi dejavniki, ki so pogosto, vsaj pri nekaterih vrstah kronične bolečine, kot je na primer fibromialgija, težje opredeljivi. Je posledica bolezenskega procesa, v katerem se živčni sistem predrugači. Kot bolezenski proces povzroči dolgotrajna kronična bolečina ne samo telesne posledice, kot na primer izgubo mišične mase, temveč tudi čustvene in socialne posledice, kot je izguba dela zaradi slabše delovne uspešnosti. Psihološke posledice kronične bolečine se kažejo kot depresija ali kot somatomorfne motnje z znaki bolezeni nekega organa, ki pa s preiskavami ni dokazljiva. Nekateri bolniki s kronično bolečino zanikajo depresijo, kljub temu pa lahko pri njih ugotovimo upad spolnega poželenja, pomanjkanje energije in nespečnost.

POTI PREVAJANJA BOLEČINE

Poti prevajanja bolečine v osrednje živčevje so drugačne pri akutni in kronični bolečini. Prenašalec živčnega dražljaja (nevrotransmiter) skozi sinaptično vrzel (sinapso) med aferentnimi živčnimi vlakni in celicami zadnjih rogov hrbtenjačnega mozga je aminska kislina glutamat, ki se veže pri akutni bolečini na sprejemna mesta (receptorje) L-alfa-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol propionsko kislino (AMPA), jih aktivira in sproži širjenje bolečinskega dražljaja (akcijskega potenciala) naprej v osrednje živčevje. Širjenje akcijskega potenciala pri kronični bolečini je bolj zapleteno. Prenos širjenja bolečinskega dražljaja z glutamatom sproži aktivacijo dvojnih receptorjev, že spoznanih AMPA in tudi receptorjev N-metil aspartata (NMDA). Ta dogodek povzroči vdor kalcija v postsinaptični živčno celico (nevron) in aktivacijo encima proteinske kinaze C, ta pa nato tvorbo dušikovih oksidov, ki vzdražijo, podobno kot tudi substanca P, receptorje nevrokina-1 in aktivirajo onkogene c-fos s posledično tvorbo onkogene beljakovine c-fos. Prav ta beljakovina je nekakšen biokemični prstni odtis kronične bolečine, saj je povezana z brstenjem živčnih vlaken (aksonov) in njihovih razvejkov (dendritov) v okolico prvotnega vira bolečinskega dražljaja. Ob okvari tkiva in vzdraženih bolečinskih receptorjih se sproži lokalno vnetje, ki ga vzdržujejo številne kemične snovi (mediatorji), sproščene iz okvarjenega tkiva in samih bolečinskih receptorjev (na primer: acetilholin, adenozin-trifosfat, prostaglandini, interlevkini, rastni dejavniki, glutamat, serotonin, snov P, opioidi in številni drugi ) in celice vnetnice. Zaradi posledične preobčutljivosti bolečinskih receptorjev se frekvenca bolečinskih dražljajev, ki se prenašajo po živcih v hrbtenjačo, poveča. Tako dogajanje povzroča kronično bolečino pri raku, sklepnem vnetju ali okužbi. Drugi vzrok vzdrževanja kronične bolečine je neučinkovito oviranje prenosa bolečinskega dražljaja v hrbtenjačnem mozgu, saj so v presinaptičnem živčnem vlaknu zaprti kalijevi kanalčki, s tem pa je onemogočeno delovanje naravnih endogenih opioidov (endorfinov, enkefalinov), ki sicer zavirajo širjenje bolečinskega dražljaja prav z odpiranjem teh kanalčkov. Posledica je stanje zvečane vzdražnosti celic zadnjih rogov hrbtenjačnega mozga, od koder se bolečinski dražljaji nato prevajajo naprej v možgane.
Somatska bolečina nastane po draženju bolečinskih receptorjev v koži, mišicah in sklepih. Bolečina je dobro omejena in tudi njen značaj bolnik natančno opiše.
Nasprotno pa je bolečina, izvirajoča iz notranjih organov - visceralna, slabše omejena, bolnik pa jo občuti tudi v koži dela telesa, ki ga oživčuje ista senzorna živčna korenina, ki oživčuje tudi oboleli notranji organ. Tako se na primer bolečina ob srčnem infarktu prenaša po aferentnih živčnih vlaknih v zgornje štiri segmente prsnega dela hrbtenjačnega mozga, kjer se prenaša tudi na živčna vlakna, ki prevajajo bolečino z rame in levice. V takih primerih govorimo o preneseni bolečini. Bolnik zato bolečine, ki ima izvor v srcu, ne čuti le za prsnico, temveč tudi v rami in levici. Visceralna bolečina pa ne izhaja iz vseh notranjih organov, saj so nekateri, denimo jetra, ledvice, pljučno tkivo, neobčutljivi na bolečinske dražljaje. Parietalna bolečina je posledica draženja trebušne mrene, ki prekriva sprednjo in zadnjo trebušno steno, spodnjo ploskev trebušne prepone in medenično dno, in porebrne mrene, ki znotraj prekriva prsno steno, s kemičnimi, mehanskimi ali toplotnimi dražljaji. Bolečina, ki jo občuti bolnik, je ostra in natančno omejena na eno stran trebuha ali prsnega koša.

POSEBNA VRSTA BOLEČINE

Posebna vrsta bolečine je nevropatska bolečina, ki je lahko spontana ali posledica poškodbe ali kroničnih bolezenskih sprememb v perifernih ali centralnih somatosenzornih poteh, ki prevajajo bolečinske dražljaje v zadnje rogove hrbtenjačnega mozga in naprej v možgane. Spontana, od bolečinskega dražljaja neodvisna nevropatska bolečina je sekajoča ali žgoča in je lahko odvisna od spontane aktivnosti avtonomnega simpatikusnega živčevja. Nevralgija je bolečina, ki jo bolnik občuti v poteku določenega živca in njegovi razvejitvi v območju, ki ga živec oživčuje. Pogosto jo spremlja izguba senzibilitete ali motorične funkcije mišic, ki jih živec oživčuje. Bolnikovi občutki so pekoči, žgoči, pogosto občuti sunke ostre bolečine v prizadetem predelu, predel je razbolel ob bolečinskem dražljaju (hiperalgezija), lahko že na sam dotik (hipestezija) ali pa celo na sicer neboleč dražljaj (alodinija). Pri nekaterih nevralgijah je bolečina silovita (bolečina trovejega živca – n. trigeminus). Causalgia je bolečina poškodovanega živca, ki je stalna, močna, pekoča, spremljana z alodinijo in spremembo delovanja simpatikusovega živčevja. Bolnik z boleznijo čutilnega in čutilno-motoričnega živčevja (senzorna in senzorimotorna polinevropatija) občuti bolečino simetrično v stopalih, dlaneh, bolečina kasneje zajame goleni, podlahti in je pekoča, žgoča, pogosto spremljana z alodinijo in hiperalgezijo. Kronično nevropatsko bolečino lahko povzročajo tudi bolezenske spremembe hrbtenjačnega mozga in možganov. Poškodba živca povzroči niz sprememb, ki so vzrok nevropatski bolečini: poveča se število kanalčkov za prehod natrija v živčni celici, kar povzroči zvečano vzdražnost in spontane salve impulzov v živčnih vlaknih C in Aβ s posledično pretirano vzdražnostjo živčnih celic zadnjih korenin (fenomen centralne senzitacije) To povzroči širjenje bolečine zunaj območja oživčenja poškodovanega živca.

PROCES JE ZAPLETEN

Da je ves proces kronične bolečine še bolj zapleten, so pri njenem nastanku udeležena tudi živčna vlakna A, ki začnejo brsteti v predel zadnjih rogov (lamino II), kjer normalno končujejo le vlakna C, bolnik pa zaradi tega doživlja kot bolečino tudi dražljaje dotika ali mraz. Pojav centralne senzitacije je eden od vzrokov nastanka patološke kronične bolečine. Vendar sodelujejo pri nastanku kronične bolečine še drugi dejavniki. Na poškodovanih in nepoškodovanih živčnih vlaknih, ki prevajajo bolečinske dražljaje, se izrazijo adrenalni receptorji α, s posledično preobčutljivostjo na noradrenalin, ki ga sproščajo postganglijska vlakna simpatikusa. Hkrati pride do brstenja živčnih vlaken simpatikusa v ganglijih zadnjih živčnih korenin hrbtenjačnega mozga, kjer tvorijo »košarice« okoli celičnih telesc čutilnih (senzornih) nevronov. Zvečana aktivnost živčnih vlaken simpatikusa tako zveča število impulzov v senzornih nevronih s posledično bolečino, ki se ohranja prav zaradi delovanja simpatikusnega živčevja. Vzrok je lahko tudi odsotnost dušenja (inhibicije) prevajanja bolečinskih dražljajev v hrbtenjačnem mozgu zaradi zmanjšanja koncentracije gama amino maslene kisline (GABA) kot glavnega nevrotransmiterja v inhibicijskih nevronih zadnjih živčnih korenin. Drugi vzrok zmanjšani inhibiciji je povečana tvorba holecistokinina kot zaviralca opiatnih receptorjev v poškodovanih nevronih.
Sprememba funkcije in zgradbe nevronov pa se pri kronični nevropatski bolečini dogaja tudi v možganih. Po poškodbi živca se ob predelu možganske skorje, ki sicer dojema bolečino v območju oživčenja poškodovanega živca, dojemanje bolečine širi še v sosednje predele možganske skorje, kar je osnova za razumevanje nastanka fantomske bolečine po amputaciji uda.
Bolečino pri raku lahko povzroča kostni tumor ali zasevek tumorja v kost, širitev tumorja v mehkih tkivih, lahko z vraščanjem v živec ali žile. Bolečino lahko povzroči tudi vraščanje tumorja v votli organ, kot je črevo, z zaporo. Mehanizem nastanka bolečine pri raku je zato pogosto večplasten in bolečina ni samo posledica draženja bolečinskih receptorjev, temveč je hkrati lahko nevropatska. Psihogena bolečina je pogosto bizarna in ni omejena le na območje, ki ga oživčuje določen živec. Lahko se pojavi v trebuhu, v prsnem košu, v okončini ali hrbtu, pojavlja pa se pri histerikih ali bolnikih z resnejšo psihično boleznijo in jo je včasih težko ločiti od organskih vzrokov bolečine. Primer take bolečine je bolečina v kolenu ali hrbtu, pri čemer tak bolnik trdi, da kolena ali hrbta ne more poravnati, ju pa poravna na pregledovalni mizi, ko ga preiskovalec zamoti s pogovorom.

BOLEČINA V PRSIH

Vzrok so lahko povsem nenevarna ali pa življenje ogrožajoča stanja. Vir bolečine je lahko bolezenska sprememba prsne votline, prsne stene ali trebuha. Bolečino pri slabi oskrbi srčne mišice s kisikom (ishemiji) občuti bolnik za prsnico ali v levi polovici prsnega koša. Večkrat se širi v okolico in bolnik območja ne zna natančno zamejiti. Pogosto ta bolečina izžareva v levico, vse do mezinca, v vrat in spodnjo čeljust ali v hrbet med lopatici. Bolnik navaja pečenje, stiskanje ali občutek, kot bi mu ležala skala na prsih. Bolečino sproži določena stopnja telesne obremenitve, lahko psihični stres ali mraz. Trajanje bolečine je pri angini pektoris (AP) običajno manj kot 30 minut, pri srčnem infarktu pa je bolečina dolgotrajnejša, pogosto tudi hujša kot pri AP in se z uporabo zdravila gliceril trinitrat, ki širi srčno ožilje, ne zmanjša. Pri vnetju osrčnika (perikarditisu) občuti bolnik v prsnem košu ostro, zbadajočo bolečino, ki je lahko stalna in se okrepi ob kašlju ali pri spremembi položaja telesa, lahko pa je le občasna. Ker je z bolečinskimi receptorji oskrbljen le del osrčnika, je verjetnejši razlog bolečine pri perikarditisu večinoma sočasno vnetje porebrne mrene. Bolečina pri natrganju glavne žile odvodnice (disekcija aorte) je nenadna in zelo huda in sprva ostro omejena za prsnico, kasneje pa se širi v hrbet med lopatici in navzdol, lahko v smeri poteka aorte v trebuh. Bolečina, ki jo občuti bolnik pri zamašitvi večje pljučne arterije s strdkom (emboliji), je zelo podobna AP, pri emboliji manjše pljučne arterije pa bolnik občuti bolečino na obrobju prsnega koša in ne za prsnico. V teh primerih se značaj bolečine po urah ali dneh spremeni zaradi draženja porebrne mrene. Bolečina postane ostra, zbadajoča in se okrepi pri globokem vdihu, kašlju in spremembi telesnega položaja.
Bolečina ob bolezni dihal: Pljuča in popljučnica nimata receptorjev za bolečino in zato bolezni pljučnega tkiva ne bole. Pri bolezni porebrne mrene pa občuti bolnik ostro zbadajočo bolečino v prsnem košu, ki je ob dihanju in kašlju močnejša. Bolečina v prsih se lahko pojavi tudi ob vnetju dihalnih poti ali astmi in pri bolniku s pljučnim rakom, kjer je običajno topa Bolečina za prsnico, ki je enaka tisti pri AP in se pojavi med naporom, je lahko tudi posledica zatekanja želodčne vsebine v požiralnik (gastroezofagealna refluksna bolezen). Velikokrat je to bolečino zelo težko ločiti od AP zaradi odsotnosti drugih bolezenskih znakov, kot sta zgaga in spahovanje. Vzrok bolečine je lahko tudi raztrganina požiralnika pri trdovratnem bruhanju. Nelagodje in celo bolečino v prsnem košu lahko povzročijo razjeda želodca ali dvanajstnika, bolezni žolčnika in trebušne slinavke. Živčno-mišično-skeletni vzroki prsne bolečine so lahko posledica kompresije živčnih korenin zaradi bolezensko spremenjene medvretenčne ploščice, zaradi vnetja ramenskega sklepa ali hrbtenice ali prsnično-rebrnih stikov (kostohondritis). Tudi vnetje sluzne vrečke pod ramensko deltoidno mišico ali kite supraspinatusne ali deltoidne mišice lahko izžareva v prsni koš.
Drugi vzroki prsne bolečine so še: bolezni dojk, tumorji ali pa vnetje medrebrnega živca pri pasavcu (herpes zoster).

BOLEČINA V TREBUHU

Bolečino v trebuhu povzročajo številne bolezni, od katerih nekatere ogrožajo življenje in jih je treba zdraviti s takojšnjim kirurškim posegom (na primer akutno vnetje slepiča, predrtje želočne razjede, raztrganina glavne žile odvodnice), druge pa zdravita internist, specialist za nalezljive bolezni ali ginekolog. Lahko pa se bolečina v trebuh prenese tudi iz prsnega koša pri bolezni srca (AP, srčni infarkt), pljuč ali porebrne mrene. Receptorji za bolečino so v sluznici in mišičnem sloju notranjih organov in v potrebušnici. Parietalna bolečina se prenaša iz kože in trebušnih mišic z mieliniziranimi živci A-delta in je ostra, dobro omejena in nenadna (akutna). Visceralna bolečina iz mišic, pokostnice, peče (mezenterija) in trebušnih organov pa se prenaša z nemieliniziranimi živčnimi vlakni C v osrednje živčevje. Visceralna potrebušnica ni oživčena. Značilno za to bolečino je, da je tiščeča, krčevita in slabo lokalizirana. Ta bolečina je dolgotrajnejša in se stopnjuje. Slabo razmejenost bolečine si razložimo z dejstvom, da vstopajo živci iz enega organa v več prsnih in ledvenih predelov hrbtenjače. Običajno pri različnih obolelih trebušnih organih bolnik občuti bolečino v zgornjem, srednjem ali spodnjem delu trebuha. Neposredni vzroki bolečine pa so: mehansko draženje (nateg votlih organov, serozne opne parenhimskih organov ali peče), kemično draženje ali prežemanje živcev s tumorjem ali vezivom. Kisli želodčni sok ali sok trebušne slinavke povzročita v stiku s potrebušnico veliko hujšo bolečino kot vsebina tankega ali debelega črevesja ali žolč.
Značilna bolečina, ki nastane zaradi čezmernih mišičnih kontrakcij ob zapori votlih trebušnih organov je, kolika. Je obdobna in krčevita, lahko je tudi trajna. Ileus nastane zaradi zapore črevesja. Trebuh je boleč tudi na otip, znakov draženja potrebušnice običajno ni. Moten odtok žolča z napetim žolčnikom povzroči bolečino pod desnim rebrnim lokom, ki izžareva v pleče in desno lopatico, Bolečina pri oviri odtoka žolča v žolčevodu ali soka trebušne slinavke pri oviri odtoka v izvodilu iz te žleze pa povzročita bolečino v žlički, ki pogosto izžareva v križ. Zapora odtoka seča v sečnici povzroči topo ali ostro bolečino nad sramnico, ki izžareva v spolovilo. Zapora odtoka seča v sečevodu, nastala na primer zaradi kamenčka v sečevodu, pa povzroči topo ali krčevito bolečino v ledjih, ki lahko izžareva navzdol proti notranji strani stegna.
Bolečino pri vnetem slepiču občuti bolnik najprej v žlički in nato v spodnjem desnem delu trebuha, ki je močno boleč na otip, mišičje trebušne stene pa je zategnjeno. Bolečina je stalna in huda in se poslabša s kihanjem, kašljem in premikanjem Bolečina zaradi infarkta črevesja, ki je posledica prekinitve arterijske oskrbe ali venskega odtoka iz povirja večje žile v trebuhu, je zelo huda, stalna, bolnik je ob tem prizadet.
Pri akutno nastalem vnetju trebušne slinavke je bolečina ali blaga ali pa neznosna, stalna in vrtajoča, bolnik pa jo občuti v žlički, ob popku, pogosto izžareva v hrbet, prsni koš, ledja in spodnji del trebuha. Bolečina je navadno hujša leže in se olajša sede in pri pokrčenih kolenih. Vzrok bolečine v trebuhu s pogostim sevanjem v križ je lahko tudi bolezen rodil, na primer zasuk jajčnika z nenadno prekinitvijo prekrvitve. Bolečina je v tem primeru nenadna, huda in razširjena. Če je razvoj bolečine v spodnjem delu trebuha postopen, je lahko vzrok vnetje jajčnika ali jajcevoda, kadar pa je tipljiva zatrdlina, boleča na otip, je lahko vzrok večja cista, ognojek ali nosečnost zunaj maternice v jajcevodu, vnetje maternice ali tumor maternice. Bolečina, ki se pojavi 7 do10 dni pred menstruacijo in jo spremlja občutek teže in pritiska v medenici in križu, je lahko posledica naphanosti medeničnih ven s krvjo.
Vzrok bolečine v trebuhu je lahko tudi krvavitev v trebušno steno ali poškodba trebušne stene.

SKLEPNA BOLEČINA

Sklepne bolečine pri revmatičnih boleznih so posledica draženja bolečinskih receptorjev predvsem v fibroznem delu sklepne ovojnice, sinovijski sklepni ovojnici, v vezeh, ki so občutljive na vnetje, in prekomerni nateg. Sam hrustanec nima bolečinskih receptorjev in ne boli. Ko revmatični proces zajame tudi kost, pa sta vir bolečine tako kost in tudi pokostnica. Senzitacijo bolečinskih receptorjev povzročajo bradikinin, prostaglandini, ki jih sproščajo celice vnetnice in sinovijske celice. Vnetje in s tem sklepna bolečina se povečata tudi zaradi substance P, ki se sprosti iz bolečinskih receptorjev v medceličje sinovijske ovojnice in povzroči povečano prekrvitev, brstenje novih krvnih žilic in prestop krvne plazme s celicami vnetnicami. Sklepna bolečina je praviloma topa in ni pekoča. Pri vnetni sklepni revmatični bolezni, kot je revmatoidni artritis, je kronična in se povečuje z intenzivnostjo vnetja sklepa, bolnik pa jo občuti pri hujšem vnetju tudi v mirovanju in ponoči. Spremljana je z občutkom izrazite jutranje okorelosti. Pri degenerativni okvari sklepa (artrozi) pa se bolečina poveča pri obremenitvi in ublaži pri mirovanju sklepa. Le pri zelo napredovali artrozi čuti bolnik bolečino tudi v mirovanju in ponoči.
Sprožilni vzrok nastanka mišične bolečine pri sindromu fibromialgije je lahko prekomerni telesni napor (fizični stres), pogosti so hkratni drugi sprožilni dejavniki (okužbe - borelioza, okužba s herpesnim virusom 6, virusom rdečk ali parvovirusom B19, dolgotrajen prekomeren hrup okolja v nočnem času, dolgotrajen psihični stres, odtegnitev glukokortikoidne terapije, hormonske motnje - nepravilno delovanje hipotalamo – hipofizno - suprarenalne osi in spremenjena raven substance P, rastnega faktorja živcev v osrednjem živčevju, nevrotransmiterja serotonina in zmanjšano raven njegovega presnovka 5-hidroksiindolocetne kisline, ki povzroče znižanje bolečinskega praga, zaradi odsotne inhibicije prenosa bolečinskega dražljaja). Prav zaradi teh abnormnosti prištevajo nekateri bolečino pri fibromialgiji med nevropatske. Povečana občutljivost mišic za nastanek manjših poškodb veziva (kolagena) je verjetno tudi posledica sprememb genov, ki določajo njegovo tvorbo. Večkrat ugotavljajo pri bolnikih s tem sindromom tudi nižjo raven somatomedina C (posrednika anabolnega učinka rastnega hormona), ki je lahko vzrok slabšemu celjenju drobnih mišičnih poškodb. Pri 74 odstotkih bolnikov so odkrili protitelesa proti serotoninu in gangliozidu, vendar njihova morebitna vloga pri nastanku bolečine ni znana.

Bolečina je darilo narave človeku, ki ga nihče ne mara. (Brian Hurwitz, King´s College London)

Dušan Logar¸ dr.med.
Klinični oddelek za revmatologijo
Klinični center Ljubljana