Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Mehanizem nastanka sladkorne bolezni tipa II ima temelj dogajanja v odzivnosti našega telesa na insulin, insulinski rezistenci. Ta skupni imenovalec »olajša« razvoj mnogih bolezenskih stanj: moteni so presnova glukoze, sečne kisline, maščob, strjevanje krvi in topljenje strdkov, povišuje se krvni tlak, tonus simpatičnega živčevja, motena je aktivnost endotelnih celic ožilja, prepustnost membran v ledvicah. Vse našteto navadno prepoznamo kot dogajanja ob napredovani aterosklerozi, seme »zla« pa pogosto ostane prikrito. Sopojavljanje sladkorne bolezni tipa II in srčno – žilnih bolezni je botrovalo opredelitvi novega sindroma: metaboličnii sindrom, imenovan tudi sindrom X. 3

Povišan krvni sladkor in ateroskleroza


Slovenci nismo žal nobena izjema: ko govorimo o boleznih, nas zbodejo podatki, enaki tistim iz razvitega sveta. Glavni vzrok smrti po 65. letu so tudi pri nas srčno-žilne bolezni, a tudi do 65. leta je ta vzrok prisoten v več kot 20 odstotkih primerov. Vsaj 10 odstotkov hospitalizacij ima vzrok v teh boleznih. Tudi aktivni nismo: po anketah je več kot 55 odstotkov vprašanih neaktivnih, ženska populacija je bolj ogrožena. Prekomerno telesno težo ima več kot 60 odstotkov odraslega prebivalstva, močno narašča tudi pri otrocih. Povišan ali mejno visok holesterol so izmerili pri 70 odstotkih, povišan ali mejni sladkor pa pri 50 odstotkih anketiranih. Povsem točne podatke je težko pridobiti, ker pogostost naglo narašča s starostjo preiskovanca – gledano v tem trenutku imamo mi vsi 80 odstotkov možnosti, da do konca življenja najdemo pri sebi neko motnjo v presnovi krvnega sladkorja oziroma vsaj enkrat povišan sladkor!

Presnovni sindrom in njegove pojavne oblike so poznani že vrsto let: šele povezava z izjemno pogostostjo sočasnega pojava srčno-žilnih bolezni pa je botrovala definiciji novega sindroma, ki so ga sprejele vse svetovne zdravstvene organizacije. Prva je leta 1998 WHO (World Health Organization) predlagala seznam meril, ki so osnova za opredelitev bolezenskega sindroma. Bolnik mora imeti vsaj tri od naštetih:

  • povišano insulinsko rezistenco, merjeno posredno s povišanim krvnim sladkorjem – glukoza na tešče več kot 6,1 mmol/l ali kadarkoli več kot 11.1 mmol/l (lahko merjeno tudi z glukoza tolerančnim testom);
  • abdominalno debelost, merjeno z obsegom trebuha (moški > 102 cm, ženske > 88 cm);
  • motnje ravni maščob (predvsem trigliceridov in HDL podvrste holesterola);
  • normalen krvni tlak, pod 140/90 mmHg.

Indeks telesne mase je še vedno pomemben, vendar je pomen trebušnega maščevja narasel. Smernice so se dopolnjevale, leta 2001 smo dobili ameriške (Adult Treatment Panel ali ATP III), ki še strožje obravnavajo maščobe in krvni tlak. Zadnje smenice so oblikovali pri Mednarodni diabetični zvezi (International Diabetes Federation ali IDF), kjer so še strožje obravnavali krvni sladkor: ta naj bi bil na tešče res normalen z vrednostjo 5,6 mmol/l.

Reševanje presnovnega sindroma mora postati cilj celotnega zdravstvenega sistema, saj bo le pregledanost vse slovenske populacije glede navedenih dejavnikov tveganja »odkrila« bolnike s tem sindromom. Današnji vtis je, da se niti Slovenci niti naše vodstvo (vlada in ministrstvo) ne zavedajo grozečega stanja. Presnovni sindrom je val, kot cunami, ki bo izbruhnil s toliko večjo intenzivnostjo, kolikor bližje nas bo. Sreča v nesreči je, da smo zdravstveni delavci tokrat previdnejši: ali bodo zalegla naša opozorila, ali nas bo podprla vlada, ali pa nas bodo podprli sami bolniki, bo pokazal čas. V letih samostojne Slovenije nismo bili priča velikega napredka v zdravstvu, vse manjkajoče ukrepe bo treba nadoknaditi.

SESTAVINE PRESNOVNEGA SINDROMA

V uvodu smo že opozorili na najožjo povezavo sladkorne bolezni in pospešeno aterosklerozo. Dolgo je že znano, da se procesi le-te začnejo že v območju glukoze tik nad normalno mejo in ne šele takrat, ko bolezen opredelimo kot sladkorno bolezen po vseh veljavnih merilih. Znano je tudi, da povišana glukoza v telesu moti procese (v celici oziroma na njenih mitohondrijih) zaradi tvorbe prostih kisikovih radikalov in vezave na beljakovine v našem telesu. Značilno za sladkorno bolezen tip II pa je (še vedno) dejstvo, da vsaj v začetku bolezni ni osnovna motnja pomanjkanje hormona insulina, pač pa njegova neaktivnost in nedejavnost zaradi visoke odpornosti celic proti njegovemu delovanju, predvsem na njegovih prijemališčih v telesu oziroma v sami celici. To odpornost imenujemo insulinska rezistenca: njen vpliv je bistven ne le na presnovo glukoze in njen prenos v celico s pomočjo insulina, pač pa tudi na sečno kislino, maščobe, povišanje krvnega tlaka, na višji tonus simpatičnega živčevja, moteno strjevanje krvi, aktivnosti endotelne celice v steni žil, prepustnost membran v ledvicah, pa tudi na motnje med spanjem (»sleep–apnea«), na v zadnjem času večkrat opažen nealkoholni steatohepatitis (vnetje jetrnih celic) in celo na nekatere vrste rakavih bolezni.

NI SAMO ENA BOLEZEN

Ves čas govorimo le o sladkorni bolezni tipa II: sladkorna bolezen je namreč tudi sindrom in ne le ena sama bolezen. Skupna lastnost vseh sladkornih bolezni je povišan krvni sladkor v serumu, a hkrati pa je to skoraj edina res skupna. Sladkorna bolezen tipa I poteka drugače, mehanizem nastanka je vnetni: gre za uničenje celic trebušne slinavke in pomanjkanje hormona insulina v samem začetku. Tudi zapleti so zato drugačni: bolj izrazito se pojavljajo drobnožilne okvare (v očeh, ledvicah, živčevju), manj okvare velikih žil: zapleti s klasično sliko ateroskleroze, pojavi srčne in možganske kapi, so vsaj v začetku bolezni neobičajni. Z zapleti, enakimi kot pri sladkorni bolezni tipu II, pa se srečujemo tudi pri ljudeh, ki so na videz zdravi. Mejna stanja, kot je motena toleranca za glukozo (prevelik porast krvnega sladkorja), glikemija na tešče (krvni sladkor med 6,1 mmol/l in 7,8 mmol/l), so navadno zanemarjena in spregledana. Vse bolj postaja jasno, da za zaplete ni bistveno pomemben krvni sladkor na tešče, pač pa njegova nihanja in vrednosti po jedi. Vrednost sladkorja na tešče včasih deluje kot rešilna bilka, ki se je bolnik oprime v želji, da je še zdrav in da ni potreben noben, navadno neprijeten ukrep. Dodatna težava je, kako sploh izmeriti krvni sladkor dve uri po jedi. Najlažje je sorodnikom in znancem že ugotovljenih sladkornih bolnikov: ti si ga izmerijo lahko doma. Drugi se morajo dogovoriti z domačim zdravnikom ali uporabiti preventivne akcije meritev (krajevne skupnosti, rdeči križ ipd.). Težave se pojavijo že tu, na začetku, pri opredelitvi stanja in ne šele ob začetku zdravljenja.
Po dogovoru z domačim zdravnikom je na voljo še eno, tudi pomembno merilo urejenosti sladkorne bolezni – lahko bi bilo tudi znak, vendar ga kot diagnostično metodo navadno ne uporabljamo. To je HbA1c: pokazatelj vezave glukoze na beljakovine. Nenavadno ime A1c ali tudi glikirani hemoglobin si je pridobil v laboratorijih. Znano je, da se ob povišani vrednosti krvnega sladkorja poveča vezava glukoze na beljakovine v telesu: s tem so povezani zmanjšana odpornost (vezava na protitelesa), funkcija krvi, strjevanja in razgradnje (vezava na beljakovine v krvi), nabiranje že netopnih delcev v tkivih (AGE = advanced glicosilated endproducts): ker pa je te beljakovine težko meriti in še težje spremljati, dogovorno spremljamo beljakovino, ki je zlahka dostopna. Hemoglobin v krvi ne prenaša le kisika, ki omogoča celično dihanje, pač pa tudi molekule glukoze. Normalno je vezava glukoze majhna, odstotek z glukozno molekulo vezanega hemoglobina naraste šele z višjim sladkorjem. Ta pojav izkoriščamo v medicinske namene: porast deleža glikiranega hemoglobina nad 5,8 odstotka (glede na celokupni hemoglobin) posredno pokaže višje vrednosti sladkorja v zadnjem obdobju. Hemoglobin je v rdečih krvnih telescih – eritrocitih »živ« sicer 120 dni, a merimo čas, ko se ga zamenja polovica: zato štejemo vrednost kot pokazatelj ravni sladkorja v zadnjem, največ zadnjih dveh mesecih. Zakaj pa A1c? Ljudje imamo v krvni različne hemoglobine: pred rojstvom je »vodilni« hemoglobin F, ki ima drugačno zmogljivost prenašanja kisika. Po rojstvu sta najpogostejša hemoglobina A in B, vsi drugi, 14 ali 16 možnih, so malo zastopani. Dogovorili smo se, da merimo hemoglobin A, in to le podvrsto, ki veže nase le glukozo in glukozne spojine (fosfate): od tod A1c.

DRUGE NEVARNOSTI

Kljub osnovni osredotočenosti na krvni sladkor ne smemo pozabiti drugih nevarnosti. Moderno zdravljenje sladkornega bolnika (ali kandidata, tistega, ki bo to lahko postal) se ne omejuje na ureditev ravni glukoze v krvi. Vsa navodila za ukrepanje ob ugotovitvi presnovnega sindroma so jasna glede učinkov zdravljenja: mnogo uspešneje bomo preprečevali nastanek zapletov, če bomo celovito pristopili k zdravljenju. Tako kot velja za druge bolnike, pri katerih je bil odkrit eden od dejavnikov metaboličnega sindroma, tudi pri sladkornih bolnikih iščemo vse. Do sedaj smo že poudarjali dobro vodenje krvnega tlaka: ustrezna vrednost pri sladkornem bolniku je 130/85 mmHg, pomen ureditve krvnega tlaka pa s starostjo bolnika še narašča. Prav tako smo že poudarjali ureditev maščob. Pomembna ni le skupna vrednost holesterola, pač pa spet njegove podvrste. Izraz »dislipidemija« opisuje stanje, ko je pri še normalni vrednosti skupnega holesterola porušeno medsebojno razmerje. Pomembno je, da so trigliceridi nizki (zaželeno 1,7 mmol/l), da je čim višji »dobri« HDL-holesterol (nad 0,9 mmol/l) in da ob višjih trigliceridih znižamo vsaj »slabi«, to je LDL-holesterol. Nekoliko novejša, bolj sodobna pa so navodila glede telesne teže. Nekoč smo poudarjali skupno težo, kar pa ni dovolj natančno. Najpomembnejši »organ« je namreč maščoba, ki je nakopičena v trebuhu med črevesnimi vijugami: tamkajšnje maščobne celice so najodgovornejše za tvorbo kemičnih spojin, ki posledično znižajo odgovor na insulin. Torej ne le hujšanje, ampak tudi telesna aktivnost bo dokazano znižala nastanek škodljivih snovi, po statistiki celo enako uspešno. Sladkorni bolniki so čisto običajni ljudje, zato moramo omeniti tudi človeške navade in razvade. Že debelost je lahko posledica razvade, da stresne dogodke ublažimo s posladki in prigrizki, ne da bi ob tem igrala kakšno vlogo človeška lakota. Alkohol ima podobno vlogo: čeprav ob zmernih količinah, na primer ob kosilu ne kaže nobenih škodljivih učinkov, lahko ob večjem uživanju še dodatno okvarja jetra in živčevje. Druga, enako slaba lastnost je, da spodbuja apetit – prav zato ga ne svetuje nobena shujševalna dieta. Kajenje je poseben razred: do sedaj verjetno niso nikjer na svetu našli nobenega koristnega učinka in prav hudo je gledati, kako se spet širi, posebno med mladimi (več pri dekletih kot fantih). Država je sicer uvedla ukrepe, a verjetno niso edini možni, verjetno pa tudi ne najboljši.

ZDRAVLJENJE

Vesel sem, da znanje o sladkorni bolezni med Slovenci postopoma narašča: tako večini odraslih ni neznano, da jo lahko zdravimo z zdravili, lahko pa smo uspešni že brez njih. Zdravila, različne tablete in različne oblike hormona insulina srečujemo dovolj pogosto, da nam niso povsem tuji. Spremenil se je le vrstni red uporabe: zdravljenje s tabletami, če ni ovir, začnemo praviloma z metforminom, sredstvom, ki insulinsko rezistenco znižuje in hkrati vpliva na jetrne celice, da ne tvorijo glukoze »po nepotrebnem«, na primer ob porastu krvnega sladkorja po jedi. Še naprej seveda uporabljamo druga zdravila, prilagojeno potrebam posameznega bolnika. Novost je tudi uporaba insulina: veliko prej kot v preteklosti, če je možno že ob tabletah, kot navadno imenujemo peroralno zdravljenje. Mišljenje zdravnikov v tem času se ni spremenilo, spremenil se je odnos ljudi, bolnikov s sladkorno boleznijo: odziv je ugodnejši, strah pred uporabo hormona v injekcijah se je zmanjšal.

Ukrepi pa kljub vsem znanstvenim dosežkom ne morejo mimo osnov zdravljenja, tako značilnega za vse presnovne bolezni: uporabe ugodnih učinkov telesne dejavnost in učinkov zniževanja telesne teže. Katero je pomembnejše, je vrednoteno različno v različnih delih sveta. Po statistiki se zniža možnost srčne ali možganske kapi za 35 odstotkov glede na prvotno, če shujšamo za 5 kg. Skoraj enako, za 30 odstotkov se zniža, če smo telesno dejavni vsaj eno uro dnevno. Sklep: niti pri hujšanju ni morda bistvena telesna teža, pač pa vpliv na zniževanje insulinske rezistence, enako kot pri redni dejavnosti.
Hujšanje je že obrabljena tema: dodam naj le to, da ne priporočamo hitrega zniževanja telesne teže, pač pa le 0,5 kg do 1,0 kg mesečno in še to 10 odstotkov telesne teže naenkrat. Nato moramo jesti malo bolje in ohranjati enako težo 2 do 3 mesece, da telo navadimo na novonastale okoliščine. Nato hujšamo spet, vse do začrtane ciljne telesne teže. Po izkušnjah vem, da je pomembno uživanje sadja zjutraj (vsi vitamini) in uživanje zelenjavnih živil zvečer (minerali, mikroelementi). Vse bolj kalorične snovi predlagam preko dneva: ali v dopoldanski malici ali ob kosilu – tako pridobimo čas, da jih lahko še isti dan porabimo, ne da bi se nam nabirali.
Drugo, enako resno poglavje je telesna dejavnost. Ljudje s sladkorno boleznijo imajo včasih dodatne omejitve, načela pa so enaka. Redno gibanje tudi za 50 odstotkov zniža pojav zapletov, bazalna raven presnove je večji za 10 odstotkov vsaj še 36 do 48 ur, zniža se apetit. Seveda ni primerno pretirano treniranje, pač pa zmerne obremenitve s 70 do 85 odstotkov maksimalne srčen frekvence. Če upoštevamo, da ena ura hoje porabi do 300 kcal, ena ura kolesarjenja pa 400 kcal, je »dovolj« že sprehod trikrat tedensko ali štirkrat tedensko pol ure kolesarjenja. Optimalno lahko predlagamo, da se glede na celotno dejavnost v 50 odstotkih izvaja aerobne dejavnosti (hoja, tek), v 25 odstotkih vaje za moč (kolesarjenje, lahko tudi drugo, ne primer dvigovanje uteži) in v 25 odstotkih raztezne vaje (ples, plavanje) – in vse bo dovolj pestro in zabavno, posebno v pravi družbi. Skupna poraba: 1000 do 2000 kcal na teden.
Diabetologi redko točneje opredelimo telesno dejavnost, vendar naj si od kolegov kardiologov sposodim približno oceno »napornih« dejavnosti. Na testih opredelimo zmogljivost in napornost dela z MET-i (metabolični ekvivalent oziroma poraba 1 kcal na kg telesne teže na uro). Primer:

  • Q 1 MET = ležanje, gledanje TV
  • Q 2 MET-a = hranjenje, oblačenje, pisanje
  • Q 3 MET-i = zmerna hoja, pranje, kuhanje
  • Q 4 MET-i = hitra hoja, čiščenje, tenis
  • Q 5 MET-ov = hoja po stopnicah, ples
  • Q 6 MET-ov = hitri ples, smučanje
  • Q 7 MET-ov = košarka, drsanje, kolesarjenje
  • Q 8 MET-ov = tek, aerobika, planinarjenje, hokej
UKREPI ZA (LEPŠO) PRIHODNOST

Vsi soglašamo, da pomeni presnovni sindrom visoko tveganje za srčno-žilne bolezni. Soglašamo tudi, da ga z meritvami teže, obsega trebuha, določitvijo krvnega tlaka, maščob in krvnega sladkorja ni težko opredeliti. Večina bo soglašala tudi, da ukrepi niso neznani, da so vsem dostopni in da jih vsi vsaj do neke mere lahko izvajamo. Nihče ne bo ugovarjal, če priznamo, da naše zdravstvene zmogljivosti (posebno vzgojno-zdravstvenega dela) niso na pričakovani ravni in da se niti na državne organe ali organizacije ne moremo zanašati. Ampak nekaj imamo vsi: znanje o tem, kje problem je. Imamo tudi znanje, kako ga reševati. Imamo znanje, kakšni so cilji in kaj lahko pričakujemo, če jih bomo dosegli ali se jim približali – torej imamo tudi motiv, zakaj bi to počeli. Imamo tudi negativni motiv: država nas za naša prizadevanja ne bo nič nagradila.

Pomaga pogled v ogledalo: kdo smo, kaj smo ta trenutek in kaj želimo biti. Če želimo biti ponosni nase, da smo nekaj zase pa vendarle naredili, si postavimo prve cilje, raje med-cilje. Dosežemo cilj, si oddahnemo, postavimo nov cilj. Korak za korakom, stalno na dobri poti, drug ob drugem – v lepo ( = zdravo) prihodnost!

Damjan Justinek, dr.med.
diabetolog ali spec.int.med
Center za sladkorno bolezen