Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Hišni obisk je prvotna oblika zdravnikovega dela. Zdravnik družinske medicine je za razliko od zdravnikov drugih medicinskih specialnosti vsaj v omejenem obsegu ostal zvest tradiciji in obiskuje svoje bolnike tudi na domu. Obisk na domu ima nekatere prednosti pred pregledom v ambulanti, vendar lahko ponudi slabše pogoje za pregled bolnika in druge postopke oskrbe ter zdravniku vzame več časa, kot obisk bolnika v ambulanti. Prispevek skuša odgovoriti na vprašanje, kdaj in kako se dogovoriti za hišni obisk, kako se sporazumevati na hišnem obisku pri akutno zbolelem in kroničnem bolniku ter kako poskrbeti za bolnika po opravljenem hišnem obisku (med prevozom v bolnišnico, sporazumevanje z bolnišničnim zdravnikom, sodelovanje s patronažno medicinsko sestro, stiki z osebnim zdravnikom). 4

Obisk pri akutno zbolelem in kroničnem bolniku


Hišni obisk v ožjem pomenu delimo na prvi obisk pri akutno zbolelem, ponovne obiske zaradi spremljanja in vodenja akutne bolezni, obiske pri kronično bolnem zaradi spremljanja in vodenja kronične bolezni ter obiske kroničnega bolnika ob poslabšanju kronične bolezni. Akutne bolezni so tiste pri katerih ob ugodnem poteku lahko pričakujemo ozdravitev v približno šestih tednih ( npr. angina, gripa, pljučnica, vnetje slepiča), medtem ko je za kronične bolezni značilen dolgotrajen potek, bolezen traja vsaj tri mesece in je običajno ne moremo pozdraviti, z zdravljenjem pa lahko dosežemo nadzor bolezni, ki se kaže z odsotnostjo ali pa zmanjšanjem simptomov in znakov bolezni ( npr. astma, sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, koronarna bolezen).

PREDNOSTI IN POMANKLJIVOSTI

Obisk bolnika na domu ima pred obiskom v ambulanti predvsem to prednost, da poteka v okolju v katerem bolnik prebiva, in da se naenkrat srečamo z vsemi ali vsaj z delom družinskih članov, kar zdravniku omogoča, da spozna širši družbeni okvir bolezni ter oceni zmožnost neposrednega okolja za oskrbo bolnika in možnost zdravstvene oskrbe na domu. Poleg velike prednosti, ima obisk na domu tudi nekaj slabosti: je za zdravnika bolj zahteven (zahteva več časa, potreben je prevozna na hišni obisk, skrb za opremo, potrebno za oskrbo bolnika, pregled bolnika v domačem okolju je zaradi slabših tehničnih možnosti lahko manj kakovosten, na domu tudi ni mogoče narediti vseh preiskav in posegov, ki bi bili izvedljivi v ambulanti.

KDAJ NAROČITI?

Hišni obisk je oblika dela zdravnika družinske medicine, ki je namenjena bolnikom, ki brez posebnega napora ne morejo oditi sami v ambulanto. Najpogostejši vzrok sta slabo zdravstveno stanje (npr. zelo oslabel starostnik, tiščeča bolečin za prsnico, nenadna ohromelost po polovici telesa, motnja zavesti...) ali pa težave s prevozom v ambulanto ( bolnik ni sposoben prevoza z osebnim avtomobilom ali pa ustreznega prevoza ni mogoče zagotoviti ).

KAKO NAROČITI?

Prošnjo za obisk bolnika na domu običajno izrazijo bolnikovi svojci ali bolnik sam po telefonu, redkeje se svojci oglasijo v ambulanti in prosijo za hišni obisk. Sprejem naročila za hišni obisk je naloga zdravnika, v primeru zdravnikove odsotnosti pa ga sprejme medicinska sestra, po možnosti tista, ki bolnika najbolje pozna. Pridobi tudi podatke o naročniku hišnega obiska, zlasti telefonsko številko, da se bo zdravnik, takoj ko bo mogoče lahko dogovoril z naročnikom za hišni obisk. Pogovor z zdravnikom ob sprejemu hišnega obiska naj bo kratek, vsebovati pa mora:

  • Osnovne podatke o bolnikovem zdravstvenem stanju, tako da se zdravnik lahko odloči, ali je obisk potreben ali ne, ali je potreben takoj ali se lahko odloži.
  • Podatki, ki jih želi zdravnik izvedeti so: trenutne težave bolnika ( npr. visoka vročina z mrzlico, gnojen izpljunek, težka sapa), od kdaj težave trajajo ( npr. včeraj je zbolel), spremljajoče bolezni in stanja ( npr. stanje po možganski kapi pred dvema leti, nepokretnost) ter zlasti v nujnih primerih podatke o vitalnem stanju bolnika : bolnikovi zavesti, stanju dihanja in utripu ( zmeden, ne moremo ga zbuditi, diha in ima srčni utrip). Ko podajate podatke o bolnikovem zdravstvenem stanju opisujte težave in ne govori) ( npr. možnost bruhanja med prevozom, nesposobnost podajanja anamneze)


  • Osnovne podatke o bolniku: ime in priimek, starost, naslov, telefonsko številko (številko mobilnega telefona), podatke o naročniku hišnega obiska in njegovi telefonski številki, če tisti, ki kliče ni bolnik, opis poti in objekta, kjer je treba opraviti hišni obisk.
  • Pogosto samo naslov ne zadošča, da bi zdravnik, ki bolnika do tedaj še ni obiskoval na domu brez težav in hitro, kar je pomembno zlasti v nujnih primerih, prišel do bolnika. Če zdravnik meni, da bo težko našel za pot do bolnika, bo naročnika prosil, da ga, če je mogoče, počaka na obema znani točki in nato skupaj nadaljujeta pot do bolnika.


Ob nujnih hišnih obiskov je klicoči običajno zelo prizadet in zmeden in želi čimprejšnji obisk ob tem pa pozabi povedati, kdo je bolnik in kam je treba priti. Telefonska številka naročnika ob klicu za hišni obisk, bo zdravniku ( zdravstveni ekipi), ki je že na poti k bolniku, omogočila pridobiti potrebne podatke in posredovati navodila za ravnanje do prihoda zdravnika.
Pomembno je, da bolnik, posebno če je hudo bolan ali slabo pokreten, med obiskom ni sam v stanovanju. Dogajalo se je že, da je zdravnik prišel na obisk, pa ni bilo nikogar, ki bi mu odklenil vrata stanovanja, dal podatke za heteroanamnezo, pomagal pri pregledu in sprejel zdravnikova navodila o nadaljnjem zdravljenju in spremljanju.

ČIGAVA JE DOKONČNA ODLOČITEV?

Dokončna odločitev o tem, ali bo opravil hišni obisk ali pa bo bolniku dal le nasvet ali predlagal pregled v ambulanti, je vedno zdravnikova, vendar nanjo vplivajo poleg zdravstvenega stanja bolnika tudi bolnikova starost, spremljajoče bolezni in funkcionalno stanje bolnika (npr. slaba pokretnost) ter ne nazadnje želja tistega, ki želi hišni obisk. Zdravnik praviloma nikoli ne bo odklonil hišnega obiska, ki ga klicoči, kljub morebiti drugačnemu predlogu, želi, vendar ima zdravnik pravico, da za hišni obisk, za katerega na kasneje ugotovi, da ni bil potreben, izstavi račun, ki ga plača naročnik hišnega obiska. V določenih stanjih (npr. epileptični napad, ki ne mine, nezavest, vročina pri slabo pokretnem bolniku, zlom kolka, porod na domu, dihalna stiska ...) bolnika ni mogoče brez posebnega napora pripeljati v ambulanto in takrat je upravičeno naročiti obisk na domu.
Nastop akutne bolezni ali nenadno poslabšanje kronične bolezni pogosto ni vezano na urnik osebnega zdravnika. Prošnjo za hišni obisk bo v odsotnosti osebnega zdravnika prevzel nadomestni zdravnik, ki bo na osnovi podatkov o bolniku ocenil, kako hitro je treba obisk opraviti in kdo ga bo opravil (nadomestni zdravnik, osebni zdravnik, ekipa nujne medicinske pomoči). Zdravnik bo ob tem, ko je sprejel prošnjo za hišni obisk, dal tudi navodila, kaj storiti do njegovega prihoda, da bi preprečili nadaljnje slabšanje bolnikovega stanja (npr. namestite nezavestnega bolnika na bok, odstranite morebitno protezo in hrano iz ust, bolniku z visoko vročino dajte zdravilo za zniževanje vročine in ga hladite ...).
Akutno stanje je lahko precejšen stres za vse udeležene na hišnem obisku, kar je treba upoštevati pri sporazumevanju. Panika načeloma slabo vpliva na postopek oskrbe, zato je pogosto prva naloga zdravnika, pomiriti prisotne in jih če je le mogoče, aktivno vključiti v oskrbo bolnika. Zdravnik, ki vodi oskrbo, bo bolniku ali pa svojcem zastavil preprosta vprašanja in želel jasne odgovore, svojce pa bo poprosil, da mu pri določenih delih pregleda in oskrbe pomagajo. Zelo pomembno je tudi, v primerih, ko bo bolnik nadaljeval zdravljenje doma, slediti zdravnikovim navodilom in ga ob nejasnostih vprašati za razlago. V primeru potrebe po nenujnem reševalnem prevozu v bolnišnico svojci lahko pomagajo pri prenosu v reševalno vozilo in bolnika spremljajo v bolnišnico. Bolnik se bo v reševalnem vozilu, s katerim se mogoče pelje prvič počutil veliko bolj varnega, če bo ob njem sedel kdo od njegovih domačih.




Primer: 54-letni bolnik, dolgoletni hipertonik, ima dve-uri trajajočo bolečino za prsnico, duši ga, zdravilo proti bolečinam iz domače zaloge ne pomaga. Podobnih težav še ni imel, nitroglicerina v pršilu bolnik še ne pozna. Ob sprejemu klica se zdravnik odloči za takojšen obisk z ekipo nujne medicinske pomoči, saj sumi na možnost srčnega infarkta. Zdravnik med potjo po telefonu preveri bolnikovo stanje in poskuša pomiriti svojce s skorajšnjim prihodom do obolelega.
Ob prihodu zdravnik najde na stolu sedečega in od bolečin prizadetega bolnika. Povpraša po bolnikovih težavah, vmes pa že začne klinični pregled z merjenjem krvnega tlaka in nasičenosti krvi s kisikom s pulznim oksimetrom. Poleg anamneze in kliničnega pregleda je ključnega pomena za diagnozo EKG. Na osnovi opisa bolečine in sprememb v EKG, ki govorijo za srčni infarkt, zdravnik začne takojšnje zdravljenje: bolniku da kisik, ob še zadovoljivem krvnem tlaku nitroglicerin v pršilu, zdravila, ki preprečujejo strdke (aspirin, klopidrogel) in analgetik (morfij ob dodatku zdravila proti bruhanju). Bolnika ves čas oskrbe spremljan z monitor EKG, vmes se mu večkrat izmeri krvni tlak in nasičenost krvi s kisikom. Bolnik potrebuje takojšen prevoz v bolnišnico, če je le mogoče, tja, kjer so sposobni narediti poseg širitve koronarne arterije (perkutana transluminalna koronaroplastika-PTCA). Bolnik med prevozom potrebuje nadzor vitalnih funkcij (monitor EKG, krvni tlak, pulzna oksimetrija ) ter spremstvo zdravnika, ki ob spremembi zdravstvenega stanja ustrezno ukrepa.


PRI KRONIČNEM BOLNIKU

Kronična bolezen ne vpliva le na življenje kroničnega bolnika, ampak tudi njegovih bližnjih, predvsem na bolnikovo družino. Odnos med kronično boleznijo je dvosmeren: kronična bolezen vpliva na družino, a tudi družina lahko vpliva na pojav, potek in izid kronične bolezni. Zdravnik družinske medicine, ki pozna bolnika in njegovo družino, lahko s pogostimi stiki z bolniki in njegovo družino omili ali celo prepreči negativne posledice, ki jih ima kronična bolezen na družino, in tudi posredno preko družine vpliva na ugoden potek in izid bolezni. Nekateri kronični bolniki zaradi svojega zdravstvenega (demenca, težka stopnja depresije) ali funkcionalnega stanja (zmanjšane sposobnosti gibanja) ali drugih razlogov (socialna ogroženost) ne morejo priti v ambulanto in takrat je potreben obisk zdravnika na domu. Potrebo po obisku zaznajo bolnik ali njegovi svojci, nadomestni zdravnik, ki je bolnika pregledal v dežurni službi, osebni zdravnik, ki bolnika že daljše obdobje ni pregledal, patronažna sestra, ki bolnika obiskuje na domu, ali drugi, ki z bolnikom prihajajo v stik. Ob obisku kroničnega bolnika na domu naj bodo prisotni tisti, ki skrbijo za bolnika (običajno člani družine). Osebnemu zdravniku se glede na problematiko ob obisku pridružijo še patronažna medicinska sestra ali drugi zdravstveni delavci (fizioterapevt, laborant, ambulantna medicinska sestra), ali delavci s centra za socialno delo (socialni delavec, negovalka na domu ...).

Na hišnem obisku pri kronično bolnemu je sporazumevanje z bolnikom in njegovo družino ključnega pomena; v pogovoru z bolnikom in svojci lahko spoznamo njihov odnos do bolezni in strahove, povezane z boleznijo in njenim zdravljenjem. Včasih ugotavljamo, da zdravniško pomoč zahteva družina, čeprav je bolnik v resnici ne želi. Posebno starejši bolnikih pogosto odklanjajo dodatne preiskave in zdravljenje v bolnišnici. Pri odločitvi za napotitev v bolnišnico v takšnih primerih zdravnik poleg bolnikovega zdravstvenega stanja upošteva tudi željo bolnika in možnosti oskrbe in zdravljenja na domu. Vsekakor pa takšen bolnik in njegova družina potrebujeta še skrbnejše spremljanje, da bi še pravi čas prepoznali stanje, ko je napotitev v bolnišnico nujna.



Primer: 84-letna bolnica s kroničnim srčnim popuščanjem, ki je posledica dolgoletnega visokega krvnega tlaka in sladkorne bolezni, zaradi hude obrabe kolen in kolkov pa je njeno gibanje omejeno na stanovanje, je v zadnjem tednu začela težje dihati in otekati v noge, zanikala pa je bolečine v prsih. Osebni zdravnik se je po pogovoru z bolnico odločil, da potrebuje hišni obisk, vendar je ocenil, da ga lahko opravi tudi naslednji dan pred začetkom ambulante. Svojcem je dal navodila, da naj omejijo vnos tekočine, povečajo odmerek zdravila za odvajanje vode in da naj ima bolnica višje vzglavje.
Ob prihodu na dom je bolnica ležala v postelji, vzglavje je imela dvignjeno, v mirovanju je ni dušilo. Zdravnik jo je pregledal, ji izmeril krvni tlak in nasičenost krvi s kisikom, posnel EKG in izmeril vrednost krvnega sladkorja. Ugotovil je poslabšanje srčnega popuščanja, ki je bilo posledica večjega vnosa tekočine ob vnetju sečil, ki ga je bolnica prebolevala pred tem. Zdravnik se je s svojci ponovno pogovoril o pomenu omejitve vnosa tekočin in soli pri bolniku s srčnim popuščanjem, dal navodila za nadaljne zdravljenje z zdravili in spremljanje bolnice, posebno če se stanje ne bo izboljševalo oziroma se bo še poslabšalo.


SPREMLJANJE BOLNIKA

Skrb za bolnika se ne konča z zaključkom hišnega obiska. Po obisku bolnika na domu je treba načrtovati nadaljnje postopke zdravljenja in zdravstvene nege. Pri načrtovanju oskrbe poleg bolnika, če je tega sposoben, in zdravnika sodeluje tudi bolnikova družina. Pogosto je treba vključiti tudi druge zdravstvene delavce (predvsem patronažno medicinsko sestro), včasih pa še druge strokovnjake (npr. socialne delavke ob ugotovitvi potrebe po namestitvi v domu starejših občanov). Ob zaključku hišnega obiska zdravnik običajno povzame vsebino obiska, poudari najpomembnejše ugotovitve in opozori na tiste spremembe v stanju bolnika, ki lahko kažejo na resen potek bolezni ali zaplete, ki zahtevajo takojšen posvet z zdravnikom. Zdravnik običajno tudi pove, kako in kdaj je dosegljiv in kdo ga bo med odsotnostjo nadomeščal. Zelo dobrodošla oblika nadzora nad bolnikovim stanjem je posvet bolnika ali svojcev po telefonu, najbolje z zdravnikom, ki bolnika pozna. Ta zdravnik bo po opažanjih svojcev pogosto lahko ocenil, kako gre bolniku, dal dodatne nasvete in načrtoval nadaljnje ukrepanje (npr. bolnik naj pride na kontrolni pregled v ambulanto, potrebuje obisk patronažne sestre, potreben je kontrolni hišni obisk). Velja pa, da posvet po telefonu ne sme biti nadomestilo za pregled bolnika, če zdravnik oceni, da je ponovni pregled bolnika potreben pa tudi, če se naknadno izkaže, da bolnikovo stanje ni bilo posebno resno. Akutno zboleli, ki se mu je zdravstveno stanje izboljšalo ali pa je bil napoten v bolnišnico, običajno pride na kontrolni pregled v ambulanto. Če je bolnik sprejet v bolnišnico, je za spremljanje bolnika običajno primeren telefonski posvet (obisk bolnika v bolnišnici) med bolnišničnim in osebnim zdravnikom. Osebni zdravnik, ki pozna bolnikovo zdravstveno stanje in prognozo bolezni, bolnika in družino, lahko posebno ob hudi bolezni ustrezno nudi oporo družini zbolelega. Kroničen bolnik, ki ga zdravnik že obiskuje na domu, pogosto potrebuje ponoven hišni obisk. V načelu velja, da naj bi osebni zdravnik kroničnega bolnika, ki ni sposoben priti v ambulanto, videl vsaj dvakrat na leto, po potrebi pa večkrat. Zdravnik družinske medicine oceni, če bolnik potrebuje tudi spremljanje patronažne medicinske sestre. Z delovnim nalogom jo pooblasti za potrebne postopke zdravstvene nege. Patronažna medicinska sestra opravlja naročene postopke zdravstvene nege samostojno, o njihovi izvedbi poroča zdravniku in je tudi vezni člen med bolnikom in njegovo družino ter zdravnikom, še toliko bolj, ker patronažna medicinska sestra, ki redno obiskuje družino, v kateri imajo kroničnega bolnika, pogosto postane nekakšna zaupnica in ji zaupajo tudi stvari, ki ostanejo zdravniku skrite, a so za kakovostno oskrbo pomembne.

Asis.dr.Marija Petek Šter, dr.med. spec.spl.med.
ZD Trebnje