Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Starost spremljajo mnoge težave. Bolečina je ena od spremljevalk starostnika, saj ima skoraj 80 odstotkov starostnikov obolenje, ki ga spremlja bolečina. V starosti je doživljanje bolečine drugačno kot v mladosti in zrelih letih. Pogosto nerazumevanje in nepozornost povzročita zanemarjanje lajšanja bolečine. 6

Obvladovanje bolečine pri starejših


V novejšem času se doba preživetja daljša. Četrtina prebivalstva zahodnega sveta je starejše od 70 let in v nekaj letih bo ta številka porasla do tretjine. Družba bo morala spremeniti odnos do starosti in način življenja se bo moral prilagoditi. Starostnik bo v prihodnje vedno bolj odvisen od svojih sposobnosti za preživetje. Nega starejšega bolnika z bolečino je zahtevnejša kot pri mlajšem bolniku. Starejši pogosto tajijo bolečino, nekateri zato, ker jo smatrajo za nujno spremljevalko starosti, drugi pa v strahu, da ne bodo dobri bolniki in bodo po nepotrebnem tratili čas zdravnika, ki zdravi njihovo osnovno bolezen. Poleg tega je lajšanje bolečine oteženo, ker starostnik običajno preloži odločitve o svojem zdravljenju na družino. Ti so čustveno obremenjeni, ker so razpeti med svojcem, ki trpi, in strahom, da mu ne bi škodili s preobilno uporabo analgetikov.
Raziskave so pokazale, da imajo starostniki, ki živijo v domačem okolju, bolečine, ki jih ovirajo v vsakdanji aktivnosti, v 25-50 odstotkov, še višji pa je odstotek pri starostnikih, ki živijo v domovih za ostarele. Bolečina je pogosto nezadostno zdravljena, poleg tega pa jo spremlja tudi depresija, ki stanje še poslabša.

VZROKI ZA BOLEČINO

Bolečina je lahko akutna zaradi trenutne bolezni ali kronična zaradi starosti, dogodkov v preteklosti in kroničnih bolezni. Starostniki imajo različne bolezni, ki jih spremlja bolečina. To so bolezni srca in ožilja, degenerativne spremembe mišično kostnega sistema, obolenja živčnega sistema, bolezni presnove kot je sladkorna bolezen, rakava bolezen, bolečina v križu, stare poškodbe ali operacije ipd. Starostnik doživlja bolečino drugače kot mladostnik. Na spremenjeno doživljanje bolečine pri starostnikih vplivajo poleg sprememb v živčnih poteh tudi duševni dejavniki in drugi vplivi zaradi starostnih sprememb. Zmanjšana je gostota živčnih vlaken, zaradi česar se upočasni prevajanje bolečine (bolnik ne reagira takoj na bolečino). Upada koncentracija snovi, ki uravnavajo občutek za bolečino in bolnik slabo prenaša hudo bolečino. Nekatere vrste bolečine starostnik ne doživlja kot bolečino, na primer pekočega občutka, švigajoče bolečine, ki jo le redko opišejo kot bolečino. Pri starostnikih je pogosto značilna depresija. Zdravljenje depresije ni vedno vezano na bolečino. Bolečino spremlja depresija, vsaka depresija pa ni zaradi bolečine.

OCENJEVANJE BOLEČINE

Ocenjevanje bolečine je oteženo zaradi spremenjenega odnosa do bolečine. Posebno težko je pri dementnih bolnikih. Zanemarjanje terapije bolečine poglobi dementnost. Starejši običajno opisujejo manj močne bolečine, ker menijo, da je bolečina obvezni spremljevalec starosti. Običajno se za oceno bolečine uporabljajo različni pripomočki, kot so lestvice ocenjevanja od 0 do 10, vprašalniki, namenjeni akutni bolečini, ali bolj zapleteni vprašalniki za prepoznavo kronične bolečine. Pogosto so ti pripomočki preveč zapleteni za starostnika. Pomembna sta opazovanje in pogovor. Pri oceni bodo vprašanja o poteku bolezni ali času nastanka bolečine pri bolniku, ki se ne spomni dogodka pred desetimi minutami, brez pomena. Za terapijo je pomembno, kaj bolnik občuti v nekem trenutku, spremljevalec pa opiše ostale dogodke. Značilni načini obnašanja pri dementnih starostnikih so dokaj tipični: spremenjen izraz obraza, spremenjeno izražanje, glasno dihanje, godrnjanje, klici na pomoč, verbalno so napadalni, govorica telesa je tipična: nemirna hoja, otrdelost, položaj zaščite, spremenjen odnos do okolice, spremenjen dnevni red spanja in prehranjevanja, spremenjeno mentalno stanje: jok, razdražljivost, povečana zmedenost. Včasih je prekomerno pritoževanje zaradi bolečin sredstvo za pritegnitev pozornosti. Znanje o bolečini in dobro opazovanje negovalnega osebja sta najpomembnejša za oceno bolečine. To velja predvsem za ustanove, ki se ukvarjajo z nego starostnika.

FIZIOLOŠKE SPREMEMBE

Spremembe razporeditve telesnih tekočin, presnove in izločanja zaradi staranja lahko povzročijo podaljšano delovanje učinkovin, predvsem analgetikov. Spremenjene koncentracije v plazmi povzročajo drugačne učinke zdravil, zlasti neželene Spremembe lahko povzročijo preveliko občutljivost na opioide. Klinično najpomembnejša sprememba, povezana s starostjo, je spremenjena ledvična funkcija. Spremenjena je za povprečno 40 do 45 odstotkov. Starejši ljudje morajo biti dobro hidrirani, preden vzamejo nesteroidna protivnetna zdravila ali zdravila, ki so potencialno nevarna ledvicam, da zmanjšajo nevarnost dodatne okvare ledvic. Sprememba porazdelitve učinkovin je posledica zmanjšane količine mišic in celotne količine telesnih tekočin. Za učinkovine, ki so topne v vodi, na primer morfin, morajo biti odmerki nižji kot pri mlajšem bolniku. Zmanjšana masa jeter in upadanje jetrnih encimov spremeni presnovo učinkovin. Upada tudi količina beljakovin v krvi, kar dodatno poveča prisotnost nevezanih učinkovin in s tem možnost močnejšega delovanja. Absorpcija iz prebavil se z leti ne spreminja, če ni obolenja. Ob zmanjšani prekrvavitvi in zmanjšani motiliteti črevesja, se resobcija zdravil spremeni. Zaradi stanjšane kože in manj podkožnega maščevja je resorbcija skozi kožo nepredvidljiva. Pri starejših na splošno velja, da se koncentracija zdravil poveča in podaljša razpolovni čas, kar privede do več stranskih učinkov zdravil.

RAKAVO OBOLENJE

Prebivalstvo se stara in s tem tudi narašča število bolnikov z rakavim obolenjem. Tipičen rakav bolnik je star 60 let, z mnogimi spremljajočimi obolenji in jemlje veliko število zdravil. Njegov spremljevalec ali negovalec je iste starosti. Poleg tega več kot polovica rakavih bolnikov že ima zmerno do hudo bolečino, ko je postavljena diagnoza. Najmanj 80 odstotkov starejših rakavih bolnikov bo imelo hudo bolečino ob napredovalem raku. Skrb za starejšega bolnika je mnogo zahtevnejša kot za mlajšega. Pogosto starejši bolniki ne kažejo tipičnih znakov bolezni, kar oteži in zakasni prepoznavo bolezni. Starejši jemljejo več zdravil kot mladi, kar jih ogroža zaradi medsebojnega delovanja zdravil ali tudi zaradi samega učinka zdravil. Vsa ta dejstva vplivajo na natančno oceno bolečine. Zdravnik mora pri oceni bolečine upoštevati tudi stanje pred sedanjo boleznijo. Pripomočki, za ocenjevanje bolečine morajo biti prilagojeni starostniku in njegovim psihičnim sposobnostim
Najpogostejši vzroki za slabo lajšanje bolečine pri starostniku:

  • starejši manj tožijo zaradi bolečine;
  • boleèina ni dobro ocenjena;
  • boleèina je ocenjena manj kot je v resnici prisotna;
  • ker zdravniki verjamejo, da starejši manj obèutijo boleèino;
  • ker zdravniki predpisujejo premajhne odmerke zaradi strahu pred zapleti;
  • ker mnogi domovi za ostarele neradi hranijo močne opioide;
  • ker domovi za dolgotrajno nego starostnikov nimajo dovolj šolanih strokovnjakov za oskrbo bolnikov, ki dobivajo moène opioide.

Zdravljenje bolečine je farmakološko in nefarmakološko. Upoštevati moramo bolnika kot celoto, vse njegove spremljajoče bolezni, njegovo socialno stanje in njegove kognitivne funkcije. Predpisana zdravila morajo biti prilagojena starosti, upoštevati je treba zdravila, ki jih bolnik že jemlje in stranske učinke, ki nastanejo ob sočasnem jemanju.
Priporočila Ameriškega geriatričnega združenja so sprejeta tudi v Evropi in uravnavajo zdravljenje tako, da je čim bolj prilagojeno starostnikom:

  • uporaba najmanj invazivnega vnosa;
  • začetek zdravljenja z majhnimi odmerki, ki jih postopoma večamo;
  • nesteroidna protivnetna zdravila se uporabljajo previdno;
  • opioidi se uporabljajo za srednje močno in močno bolečino;
  • pomožni analgetiki in ostala dodatna zdravila so primerna za doloèene boleèinske sindrome;
  • farmakološko zdravljenje je bolj učinkovito ob sočasnem nefarmakološkem zdravljenju.
FARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE

Opioidi se uporabljajo za zmerno do zelo hudo bolečino. Pri starejših se zaradi spremenjenih pogojev zadržujejo dlje in v večji koncentraciji v telesu. Zaradi daljšega zadrževanja v telesu je priporočljivo začeti z manjšimi odmerki, ki naj bi bili polovica ali tretjina odmerka priporočena za mladega odraslega. Odmerek je treba titrirati do najmanjšega učinkovitega odmerka za bolnikovo bolečino. Doseči je treba najboljšo analgezijo s čim manj stranskimi in neželenimi učinki. Najpogosteje uporabljen in s nekoliko krajši učinek. Pravilo pri starejših je, da je najboljši analgetik tisti, ki ima najmanj neželenih stranskih učinkov. Zadržanost zdravnikov za predpisovanje analgetikov pri starejših je strah pred neželenimi učinki.
Najpogostejši neželeni učinki so zaprtje, depresija dihanja in omotičnost. Vse tri učinke lahko uravnavamo z zmanjšanjem odmerka. Najbolj trdovratno je zaprtje, ki ne preide čez čas in je potrebna terapija. Pri starejših se dokaj hitro razvije toleranca,to je zmanjšan učinek zdravila ob enako močni bolečini in enakem odmerku. Učinek na dihanje lahko zmanjšamo z zmanjšanjem odmerka do 25 odstotkov pri stabilni in dobri analgeziji. Bolečina mora biti znosna, tako da ne ovira bolnika pri dnevni dejavnosti in nočnem počitku. Stanje popolnoma brez bolečine lahko bolnika ogroža.
Nesteroidna protivnetna zdravila učinkujejo na prebavni trakt in pogosto povzročajo krvavitve posebno pri starejših. Kadar je nujna uporaba teh učinkovin, je obvezna zaščita prebavnega trakta z zdravili, ki preprečijo nastanek krvavitev. Posebna pozornost je potrebna zaradi medsebojnega delovanja teh zdravil z zdravili, ki jih starostnik že jemlje.
Paracetamol je analgetik, ki so ga v preteklosti premalo upoštevali. Večjo veljavo si je pridobil, po spoznanju da so o nestesteroidna protivnetna zdravila povzročitelji mnogih zapletov celo smrtnih. Paracetamol je varen analgetik predvsem za starostnike, ker ne draži prebavnega trakta in ne okvarja ledvic kot nesteroidni protivnetni analgetiki. Pazljivost je potrebna le pri hujši okvari jeter ali pri prevelikih odmerkih. Dodatna zdravila kot so antiepileptiki, antidepresivi in sedativi lajšajo bolečine v posebnih oblikah bolečine. Antidepresivi so zelo pomembni, ker je depresija pogost spremljevalec starostnika.

NEFARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE

Nefarmakološko zdravljenje bolečine je zelo malo upoštevano pri vseh starostih bolnikov, posebno pa pri starostnikih. Težko je obvladati tako kompleksno bolečino, ki ima vzrok v starostnih spremembah, trenutni bolezni in tegobah, ki pestijo starejšega samo farmakološko. Primerno razmerje med nefarmakološkimi in farmakološkim pristopom boljše obvladuje bolečino pri starostniku. Ti načini so telesne vaje, zlasti vaje za raztezanje, biofeedback, hipnoza, kognitivne vaje, dodatni načini kot je trasnkutana živčna stimulacija (TENS), akupunktura, masaža, toplota, hlajenje. Mnogi teh načinov zahtevajo sodelovanje starostnika, kar še poveča zaupanje v samega sebe.
Za zdravljenje enostavne bolečine je najbolje, da se starostnik posvetuje s svojim izbranim zdravnikom. Za bolj zapletene primere so posebne ambulante, ki se ukvarjajo z zdravljenjem bolečine. Tudi v Sloveniji jih je nekaj (Ljubljana, Maribor, Novo mesto, Celje, Ptuj, Nova Gorica, Slovenj Gradec, Murska Sobota, Izola, Jesenice) Bolečina je pogost spremljevalec starosti, zato je treba starostnika o njej povprašati. Kronična bolečina povzroča socialno izolacijo,depresijo, preveliko jemanje zdravil, zmanjša fizično sposobnost in ogroža razpoloženje. Vzrok bolečine je težko določiti in je verjetno zanjo več vzrokov. Nezadostno lajšanje bolečine je značilno predvsem pri starejših. Za blago bolečino, ki ni posledica vnetja, je primeren paracetamol, ker je varnejši za starejše bolnike. Starejši so bolj ogroženi zaradi medsebojnega delovanja zdravil, zato sta toliko bolj pomembnejša psihološka podpora in nefarmakološko zdravljenje, ki lajšata bolečino. Šolanje negovalnega in drugega medicinskega osebja ter njihova aktivna udeležba lahko pomaga pri izboljšanju kvalitete življenja starostnika. Pomembna je tudi vzgoja starostnika in njegove družine.

Marija Godec, dr. med.