Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Obraz je v psihosocialnem in estetskem smislu najpomembnejši del človeškega telesa ter hkrati stičišče več pomembnih organov - ustna votlina skupaj z žrelom je križišče dihalne in prebavne poti, preko obraza in vratu potekajo pomembni živci in žile. Človeška želja po lepem videzu se najbolj odraža ravno na obrazu, ki je komunikacijski center telesa. Zato mora kirurg ta delikatni del telesa obravnavati z vsem znanjem, spoštovanjem in resnostjo, da so posledice čim manj opazne in moteče. 1

Obrazu v medicini pomagata maksilofacialna in orlana kirurgija


Maksilofacialna in oralna kirurgija je specialistična dejavnost, ki se ukvarja s preventivo, zdravljenjem in rehabilitacijo prirojenih in pridobljenih patoloških stanj glave, obraza, ustne votline, čeljusti in vratu. Nepravilnosti lahko nastanejo zaradi bolezenskih sprememb, nepravilnega razvoja, tumorjev, poškodb in starostnih pojavov.
Dejavnost maksilofacialne in oralne kirurgije vključuje oskrbo obrazne bolečine, zdravljenje vnetnih stanj mehkih tkiv ter skeleta glave in vratu, dentoalveolarno kirurgijo, oskrbo poškodb glave, obraza in ustne votline (skeleta, zob, mehkih tkiv svežih poškodb in posledic), patologijo ustne votline, predprotetično kirurgijo z implantologijo, zdravljenje bolezni in nepravilnosti temporomandibularnega sklepa, zdravljenje tumorskih sprememb glave in vratu vključno z malignimi in benignimi spremembami salivarnih žlez, rekonstruktivno kirurgijo glave in vratu, ortognatsko kirurgijo, prirojene nepravilnosti obraza in ustne votline vključno z razcepi ustnic in neba ter kraniofacialno kirurgijo.
Maksilofacialna in oralna kirurgija se je kot samostojna stroka razvila v obdobju med prvo in drugo svetovno vojno. Nosilca razvoja v Sloveniji sta bila prof. dr. Jože Rant (1896 - 1972) in prof. dr. Franc Čelešnik (1911 - 1973). Posebno slednji je s svojim strokovnim, pedagoškim, raziskovalnim in publicističnim delom pustil v stroki neizbrisni pečat. Zaradi velikih zaslug za razvoj stroke je bil leta 1970 izbran za prvega predsednika Evropskega združenja za maksilofacialno in oralno kirurgijo in leta 1972 je v Ljubljani organiziral prvi kongres združenja. Maksilofacialna kirurgija je v zadnjih tridesetih letih dosegla velikanski napredek. V tem obdobju so se zaporedno pojavili ortopantomogram, računalniška tomografija (CT), magnetna resonanca (MR), ultrazvok. Uvedba vsake od teh diagnostičnih metod je bistveno razširila način prikazovanja kirurške anatomije in omogočila tridimenzionalno predstavo patoloških sprememb. Nove preiskave so omogočile pogled v mehka tkiva glave in vratu ter notranjost skeleta in tako bistveno spremenile razumevanje patoloških sprememb ter pozitivno vplivale na zdravljenje. V tretjem tisočletju napredek stroke sledi novim tehničnim možnostim, ki jih omogočajo strojna tehnologija, biotehnologija, računalništvo, biokemija in fiziologija.

Pri travmatološki oskrbi smo bili priča predvsem metodam konzervativnega zdravljenja v začetnem obdobju, kasneje se je razvil kombinirani konzervativno - operativni pristop, ki je imel za izhodišče zdravljenja pravilno okluzijo (ki je bila dosežena z intermaksilarno fiksacijo in s kambami). Ta preprost in učinkovit način se je z nekaterimi spremembami ohranil vse do danes. Bistven korak k spremembam sta v sedemdesetih letih prinesla razvoj osteosintetskih materialov in filozofija o funkcionalno stabilni osteosintezi s takojšnjo pooperativno rehabilitacijo. Princip zdravljenja je temeljil na velikih in močnih jeklenih ploščah za osteosintezo, ki so operirancu omogočale odpiranje ust in žvečenje že takoj po operaciji. Zaradi določenih težav pri adaptaciji in postavitvi plošč so se kot odgovor na težave pojavile manjše (mini) ploščice. V devetdesetih letih se je titan uveljavil kot najbolj primerna kovina za kostne implantate. Pojavile so se še manjše izvedbe ploščic (mikro), ki so omogočile oskrbo multifragmentarnih poškodb srednje tretjine obraza. V novem tisočletju prihajajo na tržišče resorptivne ploščice, ki so uporabne predvsem za oskrbe poškodb pri otrocih in v ortognatski kirurgiji, saj se po določenem času stopijo skupaj z vijaki. Ustna votlina in žrelo sta najpogostejša lokacija primarnih tumorjev glave in vratu. Trideset odstotkov karcinomov glave in vratu je lokaliziranih v ustni votlini. Več kot devetdeset odstotkov med njimi je ploščatoceličnih karcinomov, sledijo tumorji malih žlez slinavk, melanomi, limfomi in sarkomi.

Najpomembnejša dejavnika tveganja za razvoj ploščatoceličnega karcinoma sta uživanje alkohola in kajenje. Večina bolnikov z rakom ustne votline in žrela je moških, v zadnjem desetletju opažamo porast malignih obolenj tudi pri ženskah in obolevanje mlajše populacije. Na Kliniki za maksilofacialno in oralno kirurgijo že od samega nastanka zdravimo tumorje glave in vratu (tumorje ustnic in ustne votline ter žrela, obnosnih votlin in žlez slinavk). Že leta 1965 je prof. Čelešnik izdal članek Metastaze na vratu in v njem opozarjal na probleme lokalnega in regionalnega širjenja rakavih obolenj ustne votline. Razširjenost bolezni ob začetku zdravljenja je ključni napovedni dejavnik za pričakovano možnost ozdravitve. Zdravljenje se začne s postavitvijo diagnoze, ugotovitvijo razširjenosti bolezni in splošnega stanja bolnika. Temu sledi načrt zdravljenja (dokončno se dogovori na maksilofacialno-onkološkem konziliju), ki največkrat vključuje operativno zdravljenje, radioterapijo in v redkih primerih kemoterapijo. Operativno dejavnost izvajamo na našem oddelku, radioterapija in kemoterapija pa se izvajata na Onkološkem inštitutu. Kirurško zdravljenje praviloma sestavljajo začasna traheotomija, operacija na vratu (izpraznjenje ležišč bezgavk), odstranitev tumorja do zdravega tkiva, patohistološki pregled robov z zmrzlim rezom in rekonstrukcija (z ustreznimi mehkotkivnimi in kostnimi režnji). Pooperativna rehabilitacija traja običajno od 7 do 30 dni (odvisna je od splošnega stanja bolnika), 4 do 5 tednov po operativnem zdravljenju pa se začne dodatno onkološko zdravljenje (radioterapija in morebitna sočasna kemoterapija).
Hejlognatopalato shize (zajčja ustnica in volčje žrelo) so najpogostejše obrazne anomalije, pojavljajo se na eno od 700 rojstev. Pri zdravljenju sodeluje tim strokovnjakov različnih specialnosti: neonatolog, pediater, maksilofacialni kirurg, logoped, audiolog, pedontolog, ortodont, psiholog. Cilj zdravljenja je doseči sprejemljiv videz, zagotoviti normalno rast in razvoj teromogočiti normalen govor in hranjenje. Na Kliniki za maksilofacialno in oralno kirurgijo v Ljubljani zdravimo obrazne anomalije od leta 1948 dalje; operiramo vse otroke, ki se rodijo v Sloveniji. Otroke zdravimo po točno določenem protokolu: po rojstvu dobijo nebno ploščo z nosno oporo, operirani pa so praviloma pri starosti 6 mesecev (ustnica), 12 mesecev (zapora mehkega neba) in 30 mesecev (zapora trdega neba in alveolarnega grebena). Korektivni posegi se izvajajo še v predšolskem obdobju in po končani rasti. Čeprav je kirurško zdravljenje najpomembnejše za končni uspeh, opažamo najboljše rezultati pri pacientih, ki med zdravljenjem dobro sodelujejo, neovirano dihajo skozi nos in imajo vzpostavljeno pravilno držo ustne votline.
Pri ugotavljanju in prepoznavanju obraznih nepravilnosti moramo imeti jasno predstavo o tem, kakšna so normalna obrazna razmerja, kaj so idealna obrazna razmerja in katera so še sprejemljiva. Pomembno je, da nepravilen razvoj pri otroku zgodaj prepoznamo, spremljamo in ga usmerjamo že pred kirurškim zdravljenjem. Zdravljenje načrtujemo timsko, na kirurško-ortodontskih konzilijih. Za dober rezultat zdravljenja so odločilnega pomena pravilno ortodontsko zdravljenje, izbira ustreznega časovnega obdobja za operacijo, dobra izvedba posega, čim hitrejša funkcionalna rehabilitacija in sledenje rezultatov zdravljenja. Najpogosteje zdravimo mandibularni prognatizem (z razkolno osteotomijo mandibule in pomikom čeljusti nazaj), maksilarno retrognatijo (z osteotomijo maksile po tipu LeFort I in pomikom naprej) in mandibularno retrognatijo (z razkolno osteotomijo mandibule in pomikom čeljusti naprej). Zdravljenje po potrebi izvajamo na zgornji in spodnji čeljusti sočasno. Po kirurškem zdravljenju se ortodontsko zdravljenje nadaljuje še 6 do 12 mesecev, paciente pa kontroliramo še več let po operaciji.
Pojem dentoalveolarna kirurgija vključuje operacije na zobeh in obzobnih tkivih, vključno s puljenjem zob. Od številnih bolezenskih stanj sta najpogostejši vzrok za bolezni in izgubo zob karies in parodontitis. Na pojav obeh bolezni v največji meri vplivajo ustna higiena, prehrambne navade, genetski dejavniki in dejavniki iz okolja. Najpogostejše operacije so odstranjevanje modrostnih zob, zapletene ekstrakcije destruiranih zob in ekstrakcije pri sistemsko ogroženih bolnikih. Z različnimi metodami dentoalveolarne kirurgije zdravimo procese na zobeh, spremembe na čeljustih in ustnih sluznicah s ciljem pozdraviti zobe in obzobna tkiva, podaljšati življenjsko dobo zob in zagotoviti bolnikom možnosti za primerno estetsko in funkcionalno rehabilitacijo ustne votline. To področje kirurgije se zelo hitro razvija; opravimo vedno več kostnih nadgraditev atrofiranih alveolarnih grebenov z lastno kostjo in kostnimi nadomestki, transplantacij in načrtnih replantacij zob, apikotomij, odstranitev cist. Odontogena vnetja so najpogostejši vzrok za vnetne spremembe v ustni votlini. Spremljajo jih bolečina, oteklina, povišana temperatura, ustna zapora, povečane regionalne bezgavke, vnetje maksilarnega sinusa. Kadar so prisotni vsi vnetni znaki vključno z zobobolom, karioznim zobom in vnetno resorpcijo kosti okoli zobne korenine, je možnost za napako pri postavljanju diagnoze majhna, kadar pa so znaki neizraziti ali zabrisani (kar je pri prepogosti uporabi antibiotikov često), je za postavljanje diagnoze potrebno več znanja in izkušenj. Najpogostejši vzroki za nastanek odontogenih vnetij so perikoronitis, pulpitis, gangrena zobne pulpe in parodontitis, ki se lahko razvijejo v absces.
Napredovala vnetna stanja so lahko za bolnika življenjsko nevarna. Širjenje vnetja submandibularno, peritonzilarno in v parafaringealni prostor lahko povzroči motnje požiranja in motnje dihanja. Vnetje v zgornji čeljusti in na licu lahko prodre po veni angularis intrakranialno in povzroči trombozo kavernoznega sinusa. Zaradi hitrega širjenja infekta zahtevajo vnetni zapleti takojšnje zdravljenje. Zdravljenje akutnih odontogenih vnetij zahteva; odstranitev vzroka, vzpostavitev drenaže, preprečitev širjenja in vzpostavitev prvotne funkcije. Nezadostna ustna higiena je glavni vzrok za nastanek in razvoj kariesa ter parodontalne bolezni, ki sta prevladujoči bolezni pri prezgodnji izgubi zob.
Predprotetična kirurgija je veja maksilofacialne in oralne kirurgije, ki se ukvarja s kirurško pripravo zob, alveolarne kosti in ustnih sluznic, da bi lahko bolniki dobili ustrezne protetične izdelke namesto manjkajočih lastnih zob. Manjkajoče zobe v zobnem loku je praviloma treba nadomestiti in zagotoviti normalno žvečno funkcijo, sicer lahko pride do neželenih premikov zob, hitrejšega napredovanja parodontalne bolezni, okluzijskih motenj, motenj v delovanju temporomandibularnega sklepa. Manjkajoče vrzeli se lahko nadomestijo s fiksno protetično mostovno konstrukcijo, večje vrzeli in skrajšana zobna vrsta z delno snemno protezo, brezzoba čeljust pa s totalno protezo. Danes je ob ustreznih pogojih mogoče skoraj vsak izgubljeni zob nadomestiti z zobnim implantatom. Implantati so zobni nadomestki iz titana in služijo za nadomeščanje posameznih ali več zob v ustni votlini. Omogočajo najbolj fiziološko protetično rehabilitacijo po izgubi zob, olajšajo izdelavo protetičnih nadomestkov v brezzobi ali pomanjkljivo ozobljeni čeljusti. Glavni pogoji za uspeh so dobra ustna higiena, zdrava ustna votlina, zadostna kost, dobro načrtovanje in postavitev, brezhibna izdelava protetičnega izdelka, skrbno vzdrževanje. Titanov analog zobne korenine vstavimo v kost in sluznico preko njega zašijemo. Potem počakamo 4 do 6 mesecev, da se implantat zraste s kostjo. Takrat sluznico prerežemo in odpremo implantat, nanj po predhodnih protetičnih postopkih namestimo protetično konstrukcijo.
Maksilofacialna in oralna kirurgija se ukvarja z odkrivanjem in razpoznavo bolezenskih stanj v ustni votlini. Ločiti moramo med normalnimi tkivi in razvojnimi variacijami, spremembami na sluznicah zaradi sistemskih bolezni, pigmentiranimi spremembami na ustnih sluznicah, tumorskimi spremembami mehkih tkiv in obraznega skeleta, patološkimi spremembami žlez slinavk, odontogenimi spremembami na sluznicah in skeletu. Letno v povprečju opravimo 900 biopsij patoloških sprememb ustne votline glave in vratu, večino teh pacientov tudi zdravimo. Mnogi imajo težave s čeljustnim (temporomandibularnim) sklepom. Sklep je neprestano v funkciji in se dnevno odpre več stokrat. Osnovni patološki znaki so bolečina (lahko glavobol, bolečine v ušesu, bolečine v sklepu), škrtanje, težave pri žvečenju, omejeno odpiranje, težave pri zapiranju. Statistični podatki kažejo, da ima 10 odstotkov ljudi določene težave s temporomandibularnim sklepom. Za postavitev diagnoze so potrebni natančen pregled, rentgenska diagnostika, magnetna resonanca, pregled zobovja in medčeljustničnih odnosov. Zdravljenje je praviloma konzervativno, z vajami, omejitvijo gibanja in žvečenja, zadostno hidracijo in z dovolj počitka. Trdovratne težave se zdravijo z izdelavo raznih vrst okluzijskih opornic. Radikalno zdravljenje z artrocentezo ali z operativnimi posegi na sklepu pride redko v poštev.
Maksilofacialna kirurgija se ukvarja tudi s prepoznavanjem in deloma z zdravljenjem obrazne bolečine. Kirurško zdravimo vzročne bolečine, ki so največkrat so povezane z zobmi in patološkimi stanji, ki nastanejo kot posledica zobnih obolenj. Konzervativno zdravimo trigeminusne nevralgije in bolečine, povezane s sklepoma. Druge vrste bolečin, kot so atipična obrazna bolečina in glavoboli različnih vzrokov, sodijo v nevrološko obravnavo.

doc. dr. Andrej Kansky, dr. stom.
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo
Univerzitetni klinični center Ljubljana